Узи ТБС — отсутствие ядер окостенения

★ ★ ★ ★ ☆

05.09.2019 «Статьи»

Karen I Norton

Вступление

Дисплазия тазобедренного сустава (ДТС) – это спектр нарушений, затрагивающих проксимальную часть бедренной кости и вертлужную впадину, что приводит к подвывиху и вывиху бедра. Ранняя диагностика и лечение важны, потому что неспособность диагностировать ДТС у новорожденных и маленьких детей может привести к серьезным последствиям. 

Австрийский ортопед Рейнхард Граф впервые представил УЗИ бедра в 1980 году. 

В 1984 году Теодор Харке и его коллеги из Института Дюпон в Уилмингтоне, штат Делавэр, представили динамичный подход к изучению бедер. Харке является главным разработчиком стандарта для Американского колледжа радиологии, и его динамический подход преимущественно используется при УЗИ.

На данном этапе УЗИ является предпочтительным методом оценки тазобедренного сустава у детей в возрасте 6 месяцев и младше. УЗИ обеспечивает прямую визуализацию хрящевых участков бедра, которые не видны на обычных рентгенограммах.

Кроме того, УЗИ позволяют динамически изучать бедро с помощью маневрирования при стрессе.

Практически говоря, обследование часто может быть успешно выполнено после 6-месячного возраста (даже до 10-12 месяцев) в зависимости от степени окостенения. 

Эпифизы бедер начинают оссифицироваться в возрасте 2-8 месяцев. По мере увеличения размеров центров окостенения затенение может затенять более глубокую вертлужную впадину и ограничить исследование. 

Динамическое УЗ-исследование зависит от врача и требует обучения, опыта для уверенной оценки состояния бедра у ребенка. Кроме того при визуализации тазобедренного сустава, могут быть выявлены незначительные отклонения или нормальные ранние  ослабления. 

Ультразвуковые исследования

По стандарту Американского колледжа радиологии УЗ-обследование тазобедренного сустава проводится в 2-х плоскостях – корональной и поперечной.

Узи ТБС - отсутствие ядер окостенения
Рисунок 1: Схематическое изображение тазобедренного сустава. Датчик размещен на боковой стороне бедра.

Узи ТБС - отсутствие ядер окостенения
Рисунок 2: Схематическое изображение поперечной плоскости левого бедра. Переднезадняя ориентация зависит от того, исследуется правое или левое бедро. Датчик размещен в поперечной ориентации над передней верхней частью бедра.

Необходимо использовать линейный датчик высокого разрешения. Младенца можно обследовать в положении лежа на спине или в боковом положении с согнутым на 90 ° бедром. Врач одной рукой держит колено младенца под прямым углом к ​​бедру. Ладонь открытой руки может быть помещена на поясницу ребенка. Бедро удерживается в нейтральном положении для визуализации.

Неоссифицированная хрящевая головка бедренной кости появляется в виде крапчатого шарика в вертлужной впадине. Как только начинается окостенение, оно проявляется как центральная область повышенной эхогенности в центре хрящевой головки.

Головка бедренной кости должна быть центрирована в суставном пространстве, причем половина или более головки бедренной кости медиальны от базовой линии в корональной плоскости.

Степень зрелости вертлужной впадины также может быть определена количественно с помощью угловых измерений.

Стандартная плоскость коронарного сечения должна измеряться в самой глубокой части вертлужной впадины, где подвздошная кость выглядит как прямая линия, перпендикулярная головке бедренной кости и параллельная поверхности датчика.

Узи ТБС - отсутствие ядер окостенения
Рисунок 3: Расчет альфа- и бета-углов для оценки зрелости вертлужной впадины. 

Ацетабулярная зрелость

Для количественной оценки зрелости вертлужной впадины определяют альфа- и бета-углы путем применения 3 линий, проведенных в стандартной корональной плоскости.

Базовая линия проходит через плоскость подвздошной кости, где она соединяется с костной выпуклостью вертлужной впадины. Линия наклона проходит от бокового конца вертлужной впадины к верхней губе, параллельно хрящевой крыше.

Линия крыши проходит по плоскости костной вертлужной впадины.

Узи ТБС - отсутствие ядер окостенения
Рисунок 4: УЗ-изображение бедра в режиме реального времени показывает расчет угла вертлужной впадины. Угол 60 ° или больше указывает на зрелость вертлужной впадины.

Угол альфа чаще всего используется для измерения вогнутости вертлужной впадины и рассчитывается как угол между базовой линией и линией крыши. Нормальный угол альфа составляет 60º или больше.

Углы 50-60º могут быть физиологически типичными в ближайшем неонатальном периоде, но бедра с такими углами считаются незрелыми и требуют клинического и УЗ-наблюдения.

Углы менее 50 ° всегда считаются ненормальными и требуют лечения.

Угол бета измеряется между базовой линией и линией наклона. Он указывает на хрящевую крышу вертлужной впадины. Угол менее 55º считается нормальным. Чем меньше угол, тем меньше хрящевое покрытие и тем лучше костное покрытие вертлужной впадины и головки бедренной кости.

В дополнительном методе оценки развития вертлужной впадины расстояние между медиальным аспектом головки бедренной кости и базовой линией (d) сравнивается с максимальным диаметром головки бедренной кости (D); это соотношение d / D выражается в процентах. Это соотношение представляет собой костное покрытие головки и впадины. Покрытие 58% и более считается нормальным. Чем меньше охват, тем больше незрелость вертлужной впадины.

Узи ТБС - отсутствие ядер окостенения
Рисунок 5: Сонограмма бедра в режиме реального времени с расчетом отношения d / D. Покрытие 58% – считается нормальным.

Тест Барлоу с бедром при сгибании под углом 90 ° и максимальном приведении выполняется во время визуализации в поперечной плоскости для оценки устойчивости. Он выявляет нестабильность, подвывих или вывих. При вывихе бедер следует выполнить маневр Ортолани для проверки сводимости.

Узи ТБС - отсутствие ядер окостенения
Рисунок 6: Поперечное изображения правого бедра без теста Барлоу показывает, что хрящевая головка бедренной кости хорошо отцентрирована над трехлучевым хрящом между лобком и седалищной костью. Этот вид уподоблен леденцу на палочке, в котором головка бедренной кости является «конфетой», а эхо через хрящ – «палкой». В нормальном стабильном бедре этот вид должен сохраняться при тесте Барлоу. 

Узи ТБС - отсутствие ядер окостенения
Рисунок 7: Сонограмма правого бедра, полученная при тесте Барлоу показывает, что головка бедра смещена кзади над седалищной костью.

Узи ТБС - отсутствие ядер окостенения
Рисунок 8: Сонограмма бедра при тесте Барлоу показывает значительное боковое движение, которое не выходит за плоскость базовой линии. Это сопровождалось задней подвижностью в поперечной плоскости.

Узи ТБС - отсутствие ядер окостенения
Рисунок 9: Сонограмма бедра при тесте Барлоу показывает, что головка бедренной кости смещается вне плоскости базовой линии. Этот вывих бедра был восстановлен после маневрирования Ортолани.

ПРАВИЛЬНО ЛИ ВЫ УХАЖИВАЕТЕ ЗА УЗ-АППАРАТОМ?

Скачайте руководство по уходу прямо сейчас

Скачать PDF

Рекомендации к выполнению УЗИ

Рекомендации Американского института ультразвука в медицине (AIUM) включают следующие показания для ультразвукового исследования:

  • Сомнительные результаты физического или визуального обследования бедра;
  • Семейный анамнез ДТС;
  • Тазовое предлежание независимо от пола
  • Олигогидрамниос и другие внутриутробные причины постурального формования;
  • Нервно-мышечные поражения;
  • Наблюдение за пациентами с ДТС, проходящими лечение.

Кроме того, рекомендуется, чтобы любой ребенок женского пола с тазовым предлежанием при рождении и семейным анамнезом ДТС проходил ультразвуковое обследование в возрасте 4-6 недель.

Что такое ядра окостенения тазобедренных суставов у детей? Почему нужно за ними наблюдать?

Патология или индивидуальная особенность организма ребенка? Этот вопрос разберем вместе с ортопедом Павлом Семиченковым, который отвечает на вопросы родителей в рамках моего онлайн-курса «Малышовый фитнес». Определим, что такое ядра окостенения ТБС и почему у некоторых малышей они появляются позже. А также нужно ли маме волноваться по этому поводу и искать какие-либо патологии у ребенка.

Время чтения статьи: ~ 3-5 минут

Что такое ядра окостенения тазобедренных суставов у детей?

Что такое ядра окостенения тазобедренных суставов у детей?

После рождения ребенка голова его бедра состоит из хрящевой ткани. Со временем она должна превратиться в костную ткань. Этот процесс начинается из центра головки бедра. Его хорошо видно, когда малышу делают УЗИ или рентген тазобедренных суставов. На экране или снимке появляется точка. Ее и называют ядром окостенения тазобедренного сустава.

Постепенно ядро начинается увеличиваться в размерах. А через некоторое время окостенение распространяется на всю головку тазобедренного сустава. Так вся хрящевая ткань заменяется на костную. Процесс появления ядер окостенения тазобедренных суставов у грудничка не имеет четких временных границ. Обычно они появляются в периоде с 1 до 11 месяцев.

У большинства малышей ядра окостенения можно найти уже к 4 месяцам. В других случаях у детей ядра окостенения появляются позже. Рассмотрим причины, по которым может быть задержка окостенения головки тазобедренного сустава. Узи ТБС - отсутствие ядер окостенения

Причины задержки окостенения ядер тазобедренных суставов у грудного ребенка

Позднее появления ядер окостенения и отставание их размеров от нормативных значений может встречаться при:

  • рахите;
  • наличии дисплазии тазобедренного сустава;
  • заболевании щитовидной железы;
  • наличии в анамнезе семьи, например у родственников, сахарного диабета;
  • отсутствии грудного вскармливания;
  • недоношенной беременности.

Задержка формирования ядер окостенения тазобедренных суставов — один из самых частых диагнозов на первом году жизни. Если в 4 месяца на рентгене или УЗИ у доношенного ребёнка их не видно — ставят такой диагноз.

Когда отсутствие ядер окостенения тазобедренных суставов норма, а в каких случаях нет?

Разберем, когда же отсутствие ядер окостенения — повод для тревоги, а когда волноваться не стоит.

Читайте также:  Кожа во круг родинки покраснела и шелушится

Если у ребенка наблюдается только задержка появления ядер окостенения головки бедра без других симптомов, то ставить диагноз «рахит» или «дисплазия ТБС» нельзя.

Если у ребенка наблюдается только задержка появления ядер окостенения головки бедра без других симптомов, то ставить диагноз «рахит» или «дисплазия ТБС» нельзя.

Узи ТБС - отсутствие ядер окостенения В медицинских протоколах есть четкое описание, когда ставится диагноз «дисплазия ТБС». В первую очередь врач проверяет рентгенологические критерии и УЗИ. В первом случае смотрит на ацетабулярный угол, во втором — на степени по Графу. Если все показатель в норме, то отсутствие ядер окостенения тазобедренных суставов не является поводом для беспокойства.

Подробнее о признаках, лечении и профилактики дисплазии тазобедренных суставов читайте в моей статье «Дисплазия тазобедренных суставов у детей до года».

Та же история с рахитом. Размер и сроки появления ядер окостенения не относится к диагностическим критериям этого заболевания. Поэтому диагноз «рахит» не ставят, если наблюдается только задержка окостенения ядер тазобедренных суставов. Как правило, отсутствие ядер окостенения у ребенка в 6-10 месяцев является индивидуальной нормой. А значит ношение в этих случаях шины недопустимо. Она используется для лечения подвывиха или вывиха тазобедренного сустава. Поэтому здесь она оправданна. А при отсутствии ядер окостенения ношение шины принесет только вред. Так как она ограничивает движения в тазобедренных суставах. Следовательно ухудшается их кровоснабжение и питание. Я советую самостоятельно не ставить себе никаких диагнозов, а обратиться к врачам для дополнительной диагностики. Если у грудничка нет никаких других патологий, то ограничиться нужно только наблюдением за состоянием тазобедренных суставов.

Подведем итоги:

  • нет точного времени, когда должны появиться ядра окостенения тазобедренных суставов у грудничка. Обычно это происходит в периоде с 1 до 11 месяцев;
  • так как у большинства доношенных детей ядра окостенения можно увидеть к 4-м месяцам, то при их отсутствии ставят диагноз «задержка окостенения ядер тазобедренного сустава». Это один из самых частых диагнозов у грудных детей;
  • если у ребенка кроме отсутствия ядер окостенения нет сопутствующих патологий, то ставить ему диагноз «дисплазия ТБС» или «рахит» нельзя. У этих заболеваний есть и другие симптомы, которые обязательно должны быть у малыша. Поэтому в данном случае задержка окостенения головки тазобедренного сустава является индивидуальной нормой развития;
  • когда у грудничка наблюдается только отсутствие ядер окостенения тазобедренных суставов, ему не требует активное лечение. Достаточно только наблюдение и контрольные дополнительные исследования — УЗИ или рентген.

Подробнее о массаже и ЛФК

Проверьте, не допускаете ли вы этих ошибок?

Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь с Политикой конфиденциальности

Узи ТБС - отсутствие ядер окостенения Было полезно? Расскажите другим мамам:

Задержка окостенения ядер ТБС. Что это за диагноз и кому его ставят?

Этот вопрос разберём с нашим ортопедом Павлом Семиченковым, отвечающим на вопросы родителей в моем онлайн-курсе, ссылку на него дам в конце поста.

Что такое ядра окостенения?

Голова бедра у новорожденного состоит из хрящевой ткани.

И превращаться в костную ткань она начинает из центра. Когда этот процесс начинается, на УЗИ и рентгене появляется точка, которую называют ядром окостенения. Постепенно оно увеличивается в размерах и постепенно окостенение распространяется на всю головку.

Сроки появления ядер окостенения у детей разнятся и составляют от 1 до 11 месяцев. У 75% детей ядра можно найти уже к 4 месяцам.

Задержка формирования ядер окостенения

  • Позднее появление ядер окостенения и отставание их размеров от нормативных величин встречается при:
  • -рахит (отношение правдоподобия =114,25)
  • -наличие дисплазии тазобедренного сустава (=24,170)
  • -поздняя диагностика дисплазии тазобедренного сустава (=20,848)
  • -заболевания родственников, такие как сахарный диабет (=39,342)
  • -заболевания щитовидной железы ( =25,893)
  • -отсутствие грудного вскармливания (= 21,036).
  • Так же логично ожидать позднее появление ядер окостенения у недоношенных детей.

Задержка формирования ядер окостенения головок бедренных костей. Что это за диагноз и кому его ставят?Задержка формирования ядер окостенения головок бедренных костей. Что это за диагноз и кому его ставят?

Задержка формирования ядер окостенения головок бедренных костей — один из самых частых диагнозов на первом году жизни. Если в 4 месяца на рентгене/УЗИ у доношенного ребёнка их не видно — ставят такой диагноз.

Все курицы — птицы, но не все птицы курицы! Задержка образования ядер окостенения может быть при дисплазии и рахите, но не является симптомом этих заболеваний.

Диагноз “дисплазия” недопустимо ставить только по отсутствующим ядрам. У диагноза “дисплазия” есть чёткие рентгенологические (основной из них — ацетабулярный угол) и УЗИ (степени по Графу) критерии. Если эти показатели в норме — отсутствие ядер окостенения не более, чем индивидуальная особенность.

Та же история с рахитом: размер и сроки появления ядер окостенения не относится к диагностическим критериям рахита.

Иными словами все курицы — птицы, но не все птицы курицы. Нельзя поставить диагноз рахит или дисплазия по отсутствию ядер. И в большинстве случаев их отсутствие в 6-10 месяцев является индивидуальной нормой.

В организме существует огромное количество ядер окостенения — во всех костях тела. Но изучают почему-то только ядра в головках бедренных костей.

Что можно, а что нельзя при задержке формирования ядер окостенения?

Ношение шины в таких случаях недопустимо, оно используется для лечения патологии — подвывиха и вывиха тазобедренных суставов. Ношение шины ограничит движения в тазобедренных сустава, а следовательно ухудшится их кровоснабжение и питание.

Можно ли ползать и вставать у опоры? Да! Даже нужно. Нагрузка на суставы является мощным стимулом костеобразования, а ее отсутствие приводит к рассасыванию кости (вспомните проблему остеопороза у космонавтов).

Нужен ли электрофорез с кальцием? Можно ответить вопросом на вопрос: а насколько полезно пропускание тока через организм новорожденного? Пусть это будет для вас пищей для размышления на сегодня.

Все мои онлайн-курсы с подробным описанием можно найти по ссылке.

Обязательно поставьте ❤️

Когда-нибудь сталкивались с таким диагнозом? Что в этом случае предпринимали?

Дисплазия Майера в фенотипе соединительнотканных нарушений у детей (по результатам наблюдения на базе ГБУЗ СК «ГДКП №2» Ставрополя)

Дисплазия тазобедренных суставов (ТБС), обусловленная генетическими нарушениями при формировании компонентов ТБС, широко распространена [1, 2].

Выраженная клинико-рентгенологическая схожесть различных ее нозологических форм и возможность развития инвалидизирующих осложнений актуализируют проведение целенаправленных диагностических мероприятий у новорожденных и детей первого года жизни для максимально раннего выявления и возможной коррекции.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) ТБС новорожденных позволяет существенно расширить возможность ранних клинических наблюдений индивидуальных особенностей развития ТБС в течение первого года жизни ребенка.

Актуальность подобного скрининга продиктована большой распространенностью патологии ТБС у детей первого года жизни, которая нередко бывает одним из проявлений недифференцированного синдрома врожденной дисплазии соединительной ткани [3]. При этом четкие алгоритмы диагностики и наблюдения за детьми с указанными аномалиями для предотвращения их трансформации в более сложные формы, такие как дисплазия Майера, отсутствуют.

В отечественной литературе дисплазия Майера описана весьма ограниченно, проявления ее не систематизированы, в связи с чем не уточнены основные критерии диагностики, профилактики и лечения этого заболевания [4–6].

Дисплазия Майера представляет собой вариант эпифизарной дисплазии, которая может осложняться асептическим некрозом головки бедренной кости и даже приводить к инвалидности [7]. Выраженная клинико-рентгенологическая схожесть заболеваний ТБС в детском возрасте не позволяет провести четкой границы между фенотипами, а при умеренно выраженных проявлениях может вообще оставаться не выявленной [5].

Чаще всего дисплазию Майера приходится дифференцировать от болезни Пертеса. Некоторые авторы даже считают дисплазию Майера предшественником болезни Пертеса.

Однако этот вопрос нуждается в дальнейшем детальном изучении.

В настоящее время большинство ортопедов едины в представлениях о том, что дисплазия Майера и болезнь Пертеса — виды общей скелетной дисплазии с различной степенью выраженности [5, 8–10].

Именно дисплазии опорно-двигательного аппарата наиболее распространены у детей раннего возраста, отличаются по количеству, степени выраженности и локализации в различных отделах скелета [6, 10–12], а также служат частыми фенотипическими проявлениями наследственных нарушений соединительной ткани — как моногенных синдромов, так и полигенно-мультифакторных недифференцированных форм [13].

Понятна необходимость углубленного клинико-инструментального обследования пациентов раннего возраста с системными фенотипическими проявлениями нарушения развития опорно-двигательного аппарата и симметричной задержкой оссификации ТБС [2, 8].

Несмотря на этиологическую схожесть, подходы к лечению дисплазии Майера и болезни Пертеса принципиально различаются. В связи с этим возникает необходимость создания системы наблюдения за детьми первого года жизни для максимально раннего выявления симптомов заболевания [11, 14, 15].

Цель исследования — изучение распространенности и механизмов развития дисплазии ТБС на фоне системных многофакторных соединительнотканных нарушений у детей первого года жизни и предикторов ее реализации в дисплазию Майера.

Распространенность и структура патологии ТБС исследованы у 12 тыс. детей (6390 девочек, 5610 мальчиков) в возрасте от 0 до 5 лет (средний возраст 2,0±0,41 года) по обращениям к ортопеду в поликлинике за период с 2009 по 2015 г.

Читайте также:  Аденокарцинома желудка. Причины, симптомы, диагностика и лечение патологии

Всем детям на приеме проводили стандартный клинический ортопедический осмотр и оценку соматического статуса.

Диагностика незрелости и дисплазии ТБС у детей до 1 года выполнялась при помощи УЗИ (на аппаратах фирмы «ALOKA 1400» и «PHILIPS HD3») и рентгенологического исследования в прямой проекции и с внутренней ротацией (на аппарате фирмы «Медикс-Р-Амико»).

Результаты отдаленных наблюдений за детьми с выявленной патологией ТБС, не разрешившейся к возрасту 1 года, с раздельным анализом эффективности лечения указанной патологии на ранних этапах документировались в амбулаторных (форма № 25/у-04) и контрольных (форма № 30) картах, а также в специально разработанных протоколах с указанием этапов наблюдений и заключений на каждом из них.

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики и требованиями Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (2008).

Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом.

До включения в исследование у всех родителей детей-участников было получено письменное информированное согласие и разрешение на публикацию клинических случаев.

Наблюдение новорожденных осуществляли согласно разработанному алгоритму в несколько этапов.

На первом этапе в возрасте 1 мес целенаправленно оценивали данные клинического осмотра (асимметрия кожных складок на бедре, степень ограничения разведения или увеличение объема пассивных движений в ТБС, относительное укорочение нижней конечности). В этом же возрасте проводили первое УЗИ ТБС.

Необходимость активного проведения второго этапа (возраст детей 3–4 мес) определялась наличием суставной патологии, выявленной на первом этапе наблюдения. При этом вновь оценивали данные клинического осмотра и повторного УЗИ ТБС.

В третий этап обследования (6 мес) включали всех детей. Для детей без патологии ТБС осмотр в возрасте полугода являлся обязательным в связи с необходимостью констатации наличия ядер окостенения головок бедренных костей с оценкой их размеров, моно- или мультицентричности.

Детям с установленной ранее патологией ТБС, которую не удалось купировать к 6 мес, проводили рентгенологическое исследование.

В этом же возрасте оценивали системные проявления недифференцированной дисплазии соединительной ткани, в том числе внешних дисморфогенетических признаков, неврологических нарушений, эктодермальных, клапанных и сосудистых синдромов, генерализованной гипермобильности, иной соматической сопутствующей патологии. Кроме того, учитывали сочетанную ортопедическую патологию в соответствии с существующими рекомендациями [9, 13].

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы BIOSTAT 4.0. Количественные данные при нормальном распределении представлены в виде средней и стандартной ошибки (M±m).

По данным клинического осмотра и УЗИ на первом и втором этапах наблюдения дисплазия ТБС диагностирована в 6855 (57,1%) случаях. Лечение в этих наблюдениях заключалось в разведении ног шиной Фрейка, курсе физиолечения и ЛФК. Диагноз был снят в 3072 (25,6%) наблюдениях с подтверждением результатами УЗИ в возрасте до 6 мес.

Особый интерес представляла группа из 5736 (47,8%) детей, которая рассматривалась нами как угрожаемая по развитию эпифизарной дисплазии.

Группа включала 3783 (66%) ребенка в возрасте 6 мес с неразрешившейся дисплазией и 1953 (34%) ребенка с задержкой оссификации головок бедренных костей или многоядерным вариантом окостенения головок.

Помимо специфических изменений костно-хрящевых суставных элементов у детей с дисплазиями ТБС выявлены множественные клинико-функциональные синдромы и фенотипические проявления недифференцированной дисплазии соединительной ткани (рис. 1).

Рис. 1. Фенотипические проявления дисплазии соединительной ткани.

Таким образом, у большинства детей с установленной дисплазией Майера имелась полиорганная патология диспластического типа.

Детям, имеющим к 6 мес жизни задержку формирования ядер окостенения головок бедренных костей, назначали консервативное лечение с включением традиционного восстановительного комплекса: общего расслабляющего массажа, электрофореза хлористого кальция на тазобедренные суставы с чередованием электрофореза трентала на поясницу, парафинотерапии на ТБС, лечебной гимнастики, а также ношение шины Виленского. Лечение проводилось в условиях физиоотделения курсами по 8–10 процедур. Кроме того, в лечебный комплекс входили медикаментозные средства, стимулирующие выработку коллагена (препараты магния, витамины группы В), препараты для стабилизации минерального обмена (водный раствор витамина D3, соли кальция), для нормализации уровня свободных аминокислот (глицин и др.), а также синхронизирующие биоэнергетический обмен (рибоксин, лецитин, милдронат и др.).

В результате лечения у 2954 (51,5%) детей нормальные размеры и структура головок бедренных костей восстанавливались к 9 мес, еще у 1618 (28,2%) — к возрасту 1 года.

Однако у 1164 (20,3%) пациентов клинические проявления и объективные признаки дисплазии сохранялись и после 1 года. Эти дети нуждались в дальнейшем долечивании.

В течение следующего года им проводили повторные курсы физиолечения и восстановительной медикаментозной терапии.

Прогностически значимым для реализации диспластических изменений ТБС в эпифизарную дисплазию считался возраст 2 года. Диагноз дисплазии Майера в этом возрасте окончательно установлен в 127 (2,2%) наблюдениях. В подобных случаях к курсовому лечению добавляли режимную разгрузку нижней конечности.

В результате описанной тактики ведения через 1–1,5 года диагноз дисплазии Майера снят в 100 наблюдениях, и лишь в 27 (0,4%) случаях дисплазия трансформировалась в асептический некроз головок бедренных костей.

Ребенок А., 1 год 10 мес, планово осмотрен ортопедом в связи с диспансерным наблюдением по поводу диагноза дисплазии Майера. Активных жалоб на момент осмотра не выявлено.

Из истории жизни: родился в 39–40 нед с функциональной незрелостью 36–37 нед. Масса при рождении 2700 г, рост 49 см.

К возрасту 1 года состоял на диспансерном учете у невролога с диагнозом: синдром двигательных нарушений; у кардиолога с диагнозом: функционирующее овальное окно; у нефролога с диагнозом: пиелоэктазия справа; у хирурга с диагнозом: кавернозная гемангиома области спины, состояние после криодеструкции.

Из истории болезни: дисплазия ТБС выявлена в возрасте 2 мес при УЗИ. Лечение: разведение ТБС подушкой Фрейка (16 см), расслабляющий массаж (10 процедур), электрофорез 3% СаС12 на ТБС (10 процедур), ЛФК на разведение в ТБС.

На контрольном УЗИ ТБС в 3,5 мес определялись признаки нормализации углов (α — более 60°, β — менее 55°). Ядра окостенения отсутствуют. В возрасте 6 мес при УЗИ ТБС выявлены ядра окостенения слева 3 мм, справа — отсутствуют.

Назначен повторный курс восстановительного лечения: массаж общий расслабляющий (10 процедур), электрофорез 1% трентала на поясницу (10 процедур), парафиновые аппликации на ТБС (8 процедур), кальций-компливит для малышей по 5 мл 1 раз в день 3 нед.

В динамике в возрасте 9 мес при УЗИ ТБС определялось ядро окостенения слева 6 мм, справа — 3 ядра по 1 мм. Дополнительно в лечение добавлены: магне-В6 по 1,5 мл раствора для питья 2 раза в день, глицин по ¼ таблетки 2 раза в день. В возрасте 1 года 3 мес проведена рентгенография ТБС (рис. 2, а).

Рис. 2. Рентгенограммы тазобедренных суставов в прямой проекции больного А. а — в 1 год 3 мес; б — в 1 год 6 мес.

По данным рентгенографии, головки бедренных костей центрированы в вертлужных впадинах. Ацетабулярные углы слева — 21°, справа — 23°. Головка сплющена, фрагментирована, с элементами склерозирования.

С учетом полученных данных рекомендована режимная разгрузка правой нижней конечности в течение 3 мес.

Очередной курс массажа пояснично-крестцового отдела позвоночника из 10 процедур, электрофореза 3% СаС12 на ТБС, парафинотерапия на ТБС (по 8 процедур), милдронат 0,25 по ½ капсуле 1 раз в день 14 дней.

Объективно: ходит самостоятельно. Правильного телосложения. На коже множественные эктодермальные диспластические элементы: пигментные пятна, родинки. В области нижних ребер справа имеется рубец после криодеструкции. Мышечный тонус равномерно снижен.

Увеличенный объем пассивных движений в мелких суставах кисти. Положительные симптомы «большого пальца», «запястья» (суставной счет по Beighton с модификацией для педиатрической практики 8 баллов).

Позвоночник несколько отклонен от средней линии, небольшая асимметрия надплечий, треугольников талии. При наклоне вперед паравертебральной асимметрии нет. Ось таза наклонена. Относительное укорочение левой нижней конечности на 1,0 см, рекурвация в коленных суставах.

Уплощение продольных сводов обеих стоп с вальгизацией пяточных костей при вертикальной нагрузке.

Локально: отведение бедер в полном объеме. Ограничена наружная ротация с двух сторон, больше справа. Увеличена внутренняя ротация бедер.

На контрольной рентгенографии (рис. 2, б) ТБС в прямой проекции головки обеих бедренных костей центрированы в вертлужных впадинах. Шейка бедренной кости укорочена. Шеечно-диафизарный угол увеличен до 140°. Небольшое снижение высоты головки правой бедренной кости со значительным улучшением плотности головки.

По результатам динамических исследований пациенту А. установлен клинический диагноз: дисплазия Майера, период восстановления; сопутствующий; синдром врожденной дисплазии соединительной ткани недифференцированный; вальгусная установка бедер; нарушение осанки, плоско-вальгусные стопы.

  • Даны рекомендации по рациональному двигательному режиму и пребыванию на диспансерном учете у ортопеда до 5-летнего возраста.
  • Систематическое применение этапного обследования позволило выделить группу младенцев с повышенным риском развития осложнений дисплазии ТБС с внедрением в данной группе лечебно-диагностических мероприятий, позволяющих оптимизировать алгоритм наблюдения за детьми с диспластическими аномалиями ТБС и потенциально способствующих профилактике их прогрессирования в дисплазию Майера.
  • Специальная оценка фенотипических проявлений недифференцированной дисплазии соединительной ткани, в том числе внешних и висцеральных морфогенетических нарушений у детей с аномалиями ТБС расширяет представления о клиническом полиморфизме диспластикозависимой скелетной патологии, а также способствует пониманию вовлечения многих элементов соединительной ткани в патологический процесс.
Читайте также:  Частые рецидивы генитального герпеса

Заключение. Дети с дисплазией тазобедренных суставов, не разрешившейся к 1 году, относятся к группе риска развития дисплазии Майера. Использование алгоритма этапного динамического наблюдения за тазобедренными суставами с применением визуализирующих методов диагностики и своевременным проведением лечебных мероприятий позволяет минимизировать риск развития дисплазии Майера.

Предикторами дисплазии Майера является сочетание дисплазии тазобедренных суставов у детей в возрасте 1 года с различными фенотипическими внешними и висцеральными проявлениями полиорганной патологии.

Дисплазия Майера может рассматриваться как одно из проявлений недифференцированного синдрома дисплазии соединительной ткани с поражением тазобедренных суставов. Наличие диспластического фенотипа в сочетании с задержкой формирования суставов должно служить поводом для детального исследования тазобедренных суставов.

Сведения об авторах

Для контактов: Санеева Г.А. — e-mail: sun-stav@yandex.ru

Основные ошибки при установке эндопротезов коленного и тазобедренного сустава

Эндопротезирование – это часто единственный способ восстановить подвижность конечностей. Но будучи довольно серьезной операцией, установка эндопротеза тазобедренного сустава или коленного, требует высокой квалификации врача и тщательного планирования. Ошибки в подготовке к инвазии и при ее проведении могут привести к осложнениям для пациента.

По статистике, на послеоперационные осложнения жалуются примерно 13–18% пациентов. Это в первый год после установки. Через несколько лет использования число жалоб возрастает до 20–30%.

Стоит отметить, что причины осложнений – это не всегда ошибки медиков или последствия неправильной установки. В некоторых случаях проблемы связаны с другими факторами:

  • тяжелым состоянием до проведения операции;
  • халатным отношением пациента к программе реабилитации;
  • несоблюдением послеоперационного режима и т. д.

Тем не менее, неправильная установка эндопротеза коленного сустава и ТБС остается в списке основных причин повторных операций. В связи с чем ошибки на стороне врачей, которые проводят протезирование, требуют подробного рассмотрения во избежание наиболее распространенных осложнений. К последним относятся:

  • боли после протезирования;
  • разная длина ног;
  • вывих сочленения;
  • перипротезный перелом;
  • расшатывание компонентов протеза;
  • нестабильность имплантата.

Что может привести к таким последствиям?

Установка протеза низкого качества

Изначально в практике эндопротезирования использовались изделия низкого класса качества, которые имели ряд существенных недостатков. При их установке повторные операции требовались в 70–80% случаев уже после первых 2 лет использования по причине:

  • перипротезной инфекции;
  • частых вывихов;
  • переломов протеза;
  • нестабильности фиксации компонентов имплантата;
  • смещения головки коленного эндопротеза или эндопротеза тазобедренного сустава;
  • разрушения компонентов (в первую очередь, вкладыша).

Сегодня в России на смену коленным эндопротезам пришли аналоги более совершенной конфигурации из современных материалов высокой надежности. Они решили многие проблемы.

Хотя уровня результатов протезирования в странах с развитой медициной (Германия, Израиль, США) российская практика все еще не достигла. Для эффективного хирургического лечения недостаточно качественных протезных конструкций.

Требуется еще и свод четких понятных стандартов эндопротезирования, пересмотр протоколов реабилитации.

Неправильный (неподходящий) тип фиксации

Установка эндопротеза тазобедренного сустава и колена предполагает фиксацию одним из 2 способов – цементным или бесцементным. Решать, какой вариант использовать в конкретном случае, должен врач с учетом пола, возраста, массы пациента и образа жизни, результатов диагностики (плотность и форма канала кости), особенностей компонентов протеза.

При этом на практике уже сформировались некоторые правила принятия решений:

  • цементный эндопротез коленного сочленения считается предпочтительным для женщин и возрастных больных (60 лет и старше), а также людей с выраженными симптомами остеопороза, широкими каналами и истонченными стенками бедренных костей;
  • установка эндопротеза бесцементно чаще подходит мужчинам и молодым людям без тяжелых форм остеопороза.

Ошибки в выборе вида фиксации

Выбор в пользу цементного способа вместо бесцементного, и наоборот, может привести к серьезным осложнениям. Так, если пациенту больше подходит цементная установка, а элементы имплантата ему зафиксировали без цемента, растет вероятность:

  • образования трещин;
  • переломов кости (особенно если это установка эндопротеза тазобедренного сустава);
  • необходимости проведения повторной операции.

Когда по показаниям требуется бесцементная фиксация, а имплантат установлен в цементный состав, больному не просто потребуется повторная установка из-за частых вывихов или перелома. Ревизионная операция существенно усложнится.

Ошибки при креплении компонентов

Важный момент: даже правильный способ крепления (цементный, бесцементный) не отменяет вероятности осложнений, связанных непосредственно с процессом установки эндопротеза тазобедренного сустава, а именно:

  • недостаточным количеством цемента, которым должна заполняться вертлужная впадина и канал бедра при установке эндопротеза тазобедренного сустава цементным способом;
  • неравномерным распределением медицинского цемента вокруг элементов протеза (опять же, речь о цементной установке);
  • неправильным выбором места фиксации (ориентация в пространстве костного ложа). Такая ошибка возможна при любом способе фиксации – цементном и бесцементном.

СЛЕВА: Нормальная граница цемент-металл (желтая стрелка). Однако ослабление на границе цемента и кости (оранжевая изогнутая стрелка). СПРАВА: Ослабление на границе цемента и металла.

Неправильное расположение

Неправильная установка эндопротезатазобедренного сустава приводит к тому, что анатомически верное сопоставление суставных поверхностей становится невозможным. Имплантат в этом случае не сможет полноценно заменить естественное соединение, что тоже приведет к негативным последствиям:

  • защемлению нервных окончаний (боли в области бедра или голени);
  • повреждению мышц протезом;
  • перенапряжению ног при ходьбе;
  • повышенным нагрузкам на мышцы ноги из-за их рефлекторного перенапряжения.

В результате неправильной ориентации компонентов в костном ложе вся программа хирургического лечения может оказаться неэффективной. Пациент не сможет вести активный образ жизни, будет испытывать боли, подвижность ног останется сильно ограниченной. По мере ношения протеза, его элементы, будучи криво установленными, могут расшататься, что приведет к постоянным вывихам.

Разная длина ног после эндопротезирования

Изменение длины конечности после эндопротезирования чаще наблюдается при установке эндопротеза тазобедренного сустава. Как правило, нога, в которой заменялось сочленение, становится длиннее, реже – короче, чем вторая конечность.

Причины изменения длины ноги:

  • отсутствие рентгенологического контроля во время хирургического вмешательства;
  • подбор имплантата без предварительного сбора замеров параметров (offset, ШДУ). Такая ошибка характерна для случаев установки эндопротеза коленного сустава или ТБС с бесцементными ножками-моноблоками.

В некоторых случаях изменение длины конечностей может иметь место и при правильной установке коленного эндопротеза. Распространенная причина – отсутствие качественной реабилитации или ее халатное проведение.

Измерение бокового наклона вертлужной впадины. Младший правый вертел расположен ниже, чем левый, что указывает на несоответствие длины ног. Нормальный горизонтальный центр вращения (красная линия).

Неправильный выбор размера изделия

Коленный эндопротез, равно как и протез ТБС сегодня представлен в широком ассортименте размеров, форм и ширины ножек. Благодаря этому хирург может подобрать для каждого случая наиболее подходящую конструкцию.

Но выбор изделий по размеру – это очень ответственный серьезный процесс. Ошибки, допущенные в нем, могут привести к серьезным проблемам:

  • при установке маленького изделия вероятно быстрое расшатывание элементов;
  • конструкция слишком большого размера приводит к переломам кости.

Часто халатный подход и негативный результат лечения объясняется не столько действиями хирурга, сколько ограничениями конкретной клиники (когда пациенту устанавливают конструкции, которые есть на складе медцентра, чтобы не откладывать хирургическую манипуляцию).

Какой эндопротез лучше выбрать?

Как избежать ошибок при эндопротезировании

Суммируя все вышесказанное, можно выделить 5 правил профилактики осложнений эндопротезирования, связанных с неправильной установкой коленного эндопротеза, а также искусственного ТБС.

  • Ключевое условие успеха установки эндопротеза тазобедренного сустава (колена) – выбор качественной имплантируемой конструкции. Дешевые изделия приводят к переломам, инфекциям, вывихам и значительно увеличивают сроки реабилитации.
  • Решать, как будет фиксироваться протез, врач должен строго индивидуально с учетом всех показаний. Неверное решение может привести к трещинам и переломам кости, сильным послеоперационным болям и т. д.
  • Даже если модель выбрана верно, хирург должен еще и правильно установить ее компоненты во избежание их быстрого расшатывания.
  • При использовании систем с бесцементной моноблочной ножкой важно правильно подобрать ее (ножки) размер.
  • Во избежание переломов и расшатывания компонентов важно правильно выбирать размер коленного эндопротеза.

Наконец, общее для всех случаев правило: только качественное предоперационное планирование и эффективный контроль после операции помогут свести все ошибки хирурга и пациента при лечении к минимуму и получить прогнозируемый результат.

Создано: 20.09.2021

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector