ЕАП это показание к КС?

Хирургическая операция по родоразрешению называется кесаревым сечением. Женщина рожает не самостоятельно, плод и послед (плацента) извлекается через разрез в области брюшины. В последнее время наблюдается тенденция к увеличению числа таких операций (26-32%).

Связано это со средним возрастом рожениц — старше 30-ти лет. К этому времени у женщин возрастает количество экстрагенитальных патологий, появляется осложненный акушерско-гинекологический анамнез.

Показаниями к кесареву сечению обычно являются неудовлетворительное состояние матери или плода, риск осложнений при естественных родах.

ЕАП это показание к КС?

Кесарево сечение – что это?

Это хирургическая операция, во время которой ребенок достается через разрез. Включает следующие этапы:

  • разрез брюшной стенки (лапаротомия);
  • разрез матки (гистеротомия);
  • извлечение плода;
  • зашивание.

Операция проводится под общим или спинальным наркозом.

Показания к проведению

Кесарево сечение назначают роженице при:

  • отслойке плаценты или ее предлежании;
  • рубцах на матке в результате предыдущего кесарева сечения или других операций;
  • новообразованиях или деформациях костей таза;
  • анатомически узком тазе;
  • аномальном развитии таза или влагалища;
  • весе ребенка более 4 кг;
  • миоме матки;
  • расстройствах нервной системы;
  • тяжелом течении гестоза;
  • патологиях сердечно-сосудистой системы;
  • выраженной близорукости;
  • расхождении костей в области лобка (выраженная степень, сопровождающаяся болями во время ходьбы);
  • расширении вен в районе влагалища;
  • злокачественных опухолях;
  • гипотрофии плода;
  • сильных герпетических поражениях гениталий;
  • разрывах промежностей во время предыдущих родов (включая повреждения анального сфинктера, прямой кишки);
  • хронической гипоксии плода;
  • поперечном расположении плода.

Иногда необходимость в кесаревом сечении возникает во время процесса родоразрешения, если возникают определенные проблемы. Операцию проводят:

  • в случае отхода околоплодных вод раньше установленного срока;
  • при отсутствии ответа на родовую стимуляцию;
  • при слабой родовой деятельности;
  • петли пуповины выпадают наружу;
  • наблюдается гипоксия плода в острой форме.

В зависимости от причин различают экстренную или плановую операцию. В первом случае решение о хирургическом вмешательстве принимается во время родов. Плановое кесарево сечение назначается заранее, проводится в установленную дату. Как правило, день проведения выбирается за несколько суток до предположительной даты естественных родов.

Перед проведением операции женщине рекомендовано заблаговременно лечь в стационар, где будут выполнены дополнительные обследования. В условиях стационара, при необходимости, проводится медикаментозное лечение. Перед выполнением операции роженица дает согласие на процедуру в письменном виде.

Если решение принимается во время родов, разрешение подписывают родные.

Как проводится кесарево сечение?

Накануне запланированной операции роженица должна в меру поужинать. Утром запрещено есть и пить. Перед операцией нужно провести гигиенические процедуры, за 2 часа до начала выполнить клизму. В мочевой пузырь перед проведением кесарева сечения вводится катетер. Убирается он через 2 часа после завершения операции.

Роженице вводится эпидуральная либо спинальная анестезия. Это позволяет обезболить нижнюю часть тела и места разрезов. Во время проведения операции роженица пребывает в сознании и слышит первый крик ребенка, имеет возможность приложить его к груди.

После введения анестезии проводится разрез брюшины, как правило поперечный, выше лобковой кости. Иногда требуется продольный разрез – от лобковой кости до пупка. Далее проводится раскрытие мышц и разрез матки, плодного пузыря. Ребенка достают, перерезается пуповина, новорожденного передают акушеру.

Из матки извлекается послед, разрезы зашиваются, специальными швами либо скобами. Затем накладывается стерильная повязка. Шрам после кесарева сечения остается, несмотря на применение специальных нитей. Операция длится около 20-40 минут, продолжительность зависит от сложности.

ЕАП это показание к КС?

Виды кесарева сечения

Хирургическая операция проводится несколькими способами, выбор зависит от показаний, состояния матери и плода:

  1. Малое. Проводится в период 13-22 недели при наличии тяжелых патологий матери или плода, препятствующих дальнейшему течению беременности.
  2. Корпоральное. Включает продольный разрез по средней линии матки. Такой вариант операции показан при:
    • отсутствии доступа к нижней части матки из-за операций;
    • варикозном расширении вен в нижней части матки;
    • раке шейки матки;
    • поперечном положении матки;
    • агональном состоянии матери;
    • спаечных процессах;
    • показаниях к удалению матки после родов;
    • сращении близнецов;
    • недоношенности ребенка.
    • Этот способ наиболее травматичен, есть риск массивной кровопотери.

  3. Элективное. Проводится без медицинских показаний, по желанию женщины. В России такой способ не применяется без медицинских рекомендаций.
  4. Донное. Проводится разрез по дну матки. Такой метод хирургического вмешательства возможен при миоме матки, спаечных процессах, врастании плаценты в матку в районе рубца.
  5. Мягкое. Довольно новое определение, которое применяется к кесареву сечению. Проводится с наименьшим риском для роженицы и малыша. Чаще всего операцию начинают после начала схваток, вводят эпидуральный наркоз. Женщина находится в сознании, видит все происходящее, может прикоснуться к ребенку.
  6. По Джоэл-Кохену. Проводится разрез ниже на 2-3 см передних подвздошных костей. При поперечном разрезе брюшной полости раздвигают мышцы (без их разреза), затем делают разрез на матке. Такой метод отличается наименьшей кровопотерей, минимальным количеством осложнений. Послеродовой период менее болезненный.
  7. По Гусакову. Предполагает разрез от лобка до пупка и поперечное вскрытием мышц. Выполняется рассечение пузырно-маточной связки наряду с низведением мочевого пузыря, для снижения риска повреждения. Через поперечный разрез в нижней доле матки проводится вскрытие пузыря. После извлечения ребенка раны зашиваются послойно.

Этап восстановления

После операции на область брюшной полости укладывается пузырь со льдом. Это позволяет снизить риск кровопотери и ускорить сокращения матки.

На протяжении суток после операции женщина пребывает под наблюдением врача, находится в послеоперационной палате. Отслеживаются жизненно важные показатели: давление, пульс, дыхание, общее состояние. Врач контролирует тонус матки, оценивает количество выделений, работу мочевого пузыря.

На протяжении 2-3 суток после операции женщине вводят обезболивающие препараты, лекарственные средства для сокращения матки, нормализации работы органов ЖКТ. Чтобы восполнить утрату жидкости, вводится физраствор. С целью предотвращения развития инфекций назначаются антибактериальные препараты.

Вставать можно спустя 6 часов. Если это сделать раньше, возможна сильная кровопотеря. По истечению этого времени нельзя резко подниматься. Необходимо сначала сесть, побыть некоторое время в таком положении, затем уже вставать.

После кесарева сечения рекомендовано использовать бандаж. Он помогает передвигаться, выполнять определенные движения, что способствует скорейшему восстановлению. После нормализации состояния роженицу переводят в послеродовую палату. В послеоперационный период ребенок находится под наблюдением медицинских работников детского отделения.

Восстановительный период после операции чаще всего занимает около 5 дней. После этого проводится ультразвуковое исследование, и, если нет никаких осложнений, на 6-й день снимают швы. Спустя сутки после снятия, при нормальном самочувствии женщины и малыша, их выписывают из роддома.

Во время восстановления может беспокоить область разреза, присутствует боль, быстрая утомляемость. Запрещено на протяжении 1,5 месяца принимать ванну, посещать бассейн. Допускаются только гигиенические процедуры в душе. Занятия спортом возможны спустя 2 месяца, интимная близость не ранее, чем через 1,5 месяца.

Планировать следующую беременность можно не раньше, чем через два года. При этом женщина имеет все шансы родить естественным образом, если процесс восстановления пройдет нормально и не будет противопоказаний к самостоятельному родоразрешению.

Кесарево сечение: за и против —

В последнее время светские хроники и различные глянцевые журналы часто пишут о звездах «в интересном положении». Во всем мире отмечается бэби-бум, беременность уже не скрывается, а наоборот — всячески демонстрируется. Быть беременной стало модно.

Однако, вместе с модой на беременность появилась и другая мода — на кесарево сечение.

Причин тому несколько, и главная из них — желание женщины оградить себя от страхов и неприятных физиологических ощущений в процессе естественных родов.

Возможность «уснуть беременной, а проснуться уже мамой» — весьма привлекательна для многих. Но, как и у любой медали, у кесарева сечения есть две стороны. Возможные «за» и «против» мы постараемся раскрыть в данной статье.

Прежде всего — несколько аксиом, которые должна четко понимать любая женщина, которая собирается в ближайшем или отдаленном будущем родить ребенка:оперировать или подождать

  • Беременность — это не болезнь, а особое состояние тела и души.
  • Естественные роды максимально продуманы природой. Это самый лучший способ появления ребенка на свет.
  • Кесарево сечение — это хирургическое вмешательство, операция. И, как любая операция, кесарево сечение должно выполняться только по медицинским показаниям. В самом деле, вы же не станете просить врача вырезать вам аппендицит, просто так, для профилактики?

Медицинские показания для кесарева сечения

Прежде всего, следует отметить, что медпоказания к кесареву сечению могут быть как плановыми, так и экстренными. Плановые показания выявляются в процессе беременности.

План ведения родов всегда разрабатывается как в интересах женщины, так и в интересах плода. Всегда проводится оценка рисков развития того или иного отклонения от нормального течения родов. В том случае, если риски для роженицы и плода высоки при естественном родоразрешении, планируется кесарево сечение.

Дата кесарева сечения планируется в сроке, близком с предполагаемому сроку родов, который рассчитывается, как по дате последней менструации, так и по данным УЗИ исследования и предполагаемому дню зачатия.

В том случае, если роды начинаются самостоятельно до даты оперативного родоразрешения, в этом случае кесарево сечение становится экстренным.

  1. Физическое состояние женщиныКесарево сечение может быть рекомендовано врачом при определенных болезнях матери (например, диабете) и плода, при многоплодной беременности, а также в том случае, если женщина ранее уже перенесла подобную операцию.

    Если женщина ранее страдала бесплодием или имеет патологию нижнего сегмента матки (миома матки), то врач, скорее всего, будет однозначно настаивать на кесаревом сечении.

    При наличии операций по поводу удаления миомы матки больших размеров, как правило, также рекомендуется планировать родоразрешение путем кесарева сечения.

  2. Черепно-тазовая диспропорция (узкий таз)Так медики называют ситуацию, когда голова ребенка очень большая, а таз матери очень узкий. Конечно, в процессе родов голова малыша сжимается (именно для этого и служит «родничок»), а тазовые суставы раздвигаются. Но все-таки иногда этого бывает недостаточно.

    Черепно-тазовая диспропорция может быть выявлена в период беременности. Для этого измеряют измерения размер таза беременной и размер головки плода. Если анатомическое строение женщины таково, что голова ребенка не сможет пройти через тазовое кольцо, то врачи однозначно рекомендуют кесарево сечение.

    Показанием к операции в этом случае является анатомически узкий таз.

  3. Неправильное положение плода в матке Неправильное положение ребенка (врачи называют его «предлежание») легко диагностируется при помощи УЗИ. Если малыш расположен в матке горизонтально или «головой вверх», то это может сильно осложнить ход родов. При некоторых положениях плода вообще невозможно естественное родоразрешение. Такая ситуация, разумеется, является серьезным показанием к кесареву сечению. Иногда плод меняет положение непосредственно перед родами, и врач может экстренно принять решение об оперативном вмешательстве. Особенно часто перемены положения плода бывают при наличии многоводия.
  4. Предлежание плаценты или отслойка плацентыПредлежание и отслойка плаценты влекут за собой нарушение снабжения ребенка кислородом. При этом вероятность сложных родов, несущих в себе угрозу здоровью мамы и малыша, очень высока.

    Однако, следует помнить, что роды — это процесс, который протекает не по заранее написанному сценарию. Всегда есть вероятность различных «сбоев» или осложнений.

    Поэтому врач в любой момент может изменить тактику ведения родов и принять решение об экстренном кесаревом сечении — некоторые примеры мы уже привели выше.

В процессе родов может возникнуть ситуация, когда в активной фазе, которая наступает после 5 сантиметров раскрытия шейки матки, схватки все еще слабые и не усиливаются. В этом случае может быть принято решение о кесаревом сечении. Эта патология называется «слабость родовой деятельности». Не всегда стимуляция эффективна и положительно сказывается на состоянии плода.

Черепно-тазовая диспропорция также может выявиться во время родов (клинически узкий таз). И может быть принято решение о кесаревом сечении — в противном случае жизнь ребенка будет под угрозой.

Если показания к оперативному вмешательству выявлены заранее и врачи настаивает на кесаревом сечении — вам остается только подчиниться.

И получить как можно больше информации о том, как подготовится к операции, как строить свое общение с малышом в первые дни после операции, как быстрее восстановиться и как заботиться о своем здоровье.

Соответственно, ваш муж и родные-близкие также должны подготовиться к тому, что, вполне возможно, им придется взять на себя бОльшую часть забот о малыше, пока вы окончательно не восстановитесь.

Если же медпоказаний к операции нет, то здравый смысл подсказывает, что делать ее не нужно. Однако, многие женщины сознательно идут именно на такой способ родов — тем более, что сделать это сейчас очень просто.

Многие коммерческие медицинские центры и клиники предоставляют подобную услугу именно по желанию пациентки. Для врачей и медперсонала это очень удобно: операцию можно поставить в план и заранее к ней подготовиться.

А вот для мамы и малыша кесарево сечение несет в себе определенный набор плюсов и минусов, причем минусов, увы, значительно больше.

ЕАП это показание к КС?

На этом плюсы «царских родов» заканчиваются. И начинаются минусы.

К самым серьезным минусам относятся возможные негативные последствия для здоровья женщины. После любой операции, и кесарево сечение не исключение, может развиться спаечный процесс в малом тазу. Масштабы спаечного процесса нельзя предвидеть и предсказать заранее. Но если он будет сильно выражен, то это повлечет за собой довольно много проблем, в том числе и бесплодие.

Еще одно возможное осложнение связано с тем, что во время операции полость матки в той или иной степени контактирует с воздухом, который не может быть абсолютно стерильным. Может начаться воспалительный процесс — эндомиометрит.

Также бесспорным минусом кесарева сечения является длительный восстановительный период. После операции женщина сильно ограничена в возможностях двигаться. Вполне возможно, что это состояние еще усугубится тяжелым выходом из наркоза.

В течение недели вам будет сложно вставать и ложиться, вы не сможете самостоятельно брать ребенка на руки, а уж тем более передвигаться вместе с ним.

Сложности будут и с налаживанием естественного вскармливания, и с установлением лактации — ведь организм женщины не понимает того, что произошли роды, потому что гормональная система дает сбой.

Не исключено, что возникнут проблемы с заживлением шва, может чувствоваться боль в области разреза, боль внутренних органов, дискомфорт. И это может быть даже в том случае, если операция проведена на высшем уровне. Тут многое зависит от организма женщины, его особенностей.

После кесарева сечения женщина должна провести в стационаре около 10 дней, тогда как после обычных родов маму с малышом могут выписать уже на пятый день. Кому-то это психологически дается непросто, ведь дома всегда лучше, чем в самой распрекрасной больнице.

Что же касается ребенка, то для него появление на свет при помощи кесарева сечения — стрессовая ситуация. Доказано, что при рождении путем кесарева сечения всегда имеет место так называемая перинатальная энцефлопатия у плода.

Отдаленные результаты такого родоразрешения оценить достаточно сложно. Долгосрочных исследований, которые бы позволили оценить жизнь и здоровье людей, рожденных путем кесарева сечения и в процессе естественных родов, нет.

Видимо, их и невозможно провести.

В процессе естественных родов ребенок проходит через родовые пути и в это время происходят очень важные процессы в его дыхательной системе — из легких как бы выталкивается, удаляется плодная жидкость.

Легкие готовятся к тому, чтобы начать функционировать. А при кесаревом сечении очень часто плодная жидкость остается в легких.

Это влечет за собой риски различных заболеваний дыхательных путей, в частности, пневмонии.

Ребенок непременно отреагирует на любую анестезию, даже максимально щадящую перидуральную, не говоря уже об общем наркозе, который также может быть сделан по договоренности роженицы и врача. Как следствие, могут возникнуть проблемы неврологического характера, нарушение мышечного тонуса. Вероятность того, что с этими проблемами придется потом довольно долго бороться — крайне высока.

При кесаревом сечении невозможен быстрый контакт мамы и малыша после его появления на свет. А этот контакт крайне важен для формирования личности, характера ребенка — об этом вам скажут и неонатологи, и психологи. Мама не сможет взять плачущего ребенка на руки, побаюкать его, успокоить. И для кого-то такая ситуация может стать серьезным психологическим стрессом.

Если суммировать доводы «ЗА» и доводы «ПРОТИВ», то можно представить общую картину последствий кесарева сечения. Мы постарались максимально объективно донести до вас информацию. А принятие решения — за вами.

Если при ультразвуковом исследовании найдена единственная артерия пуповины

Нормальная пуповина состоит из трех сосудов – две артерии и одна вена. Иногда вместо двух артерий в пуповине формируется только одна артерия и одна вена, таким образом, в пуповине определяется всего два сосуда. Данное состояние считается пороком развития пуповины, однако этот порок не оказывает никакого влияния на послеродовое состояние ребенка и его дальнейшее развитие.

Почему у плода может определяться единственная артерия пуповины?

Возможные причины выявления одной артерии пуповины:

  • Иногда единственная артерия пуповины выявляется у абсолютно нормальных плодов. После рождения ребенка данный факт не оказывает никакого влияния на его дальнейшее развитие.
  • Иногда единственная артерия пуповины сочетается с пороками сердечно-сосудистой системы плода, поэтому при выявлении единственной артерии пуповины проводится детальный осмотр анатомии плода и, в частности, сердечно-сосудистой системы. При отсутствии других пороков развития единственная артерия пуповины в состоянии обеспечить адекватный кровоток плода.
  • Несколько чаще единственная артерия пуповины выявляется у плодов с синдромом Дауна и другими хромосомными болезнями. Однако этот маркер относится к «малым» маркерам синдрома Дауна, поэтому выявление только единственной артерии пуповины не повышает риск наличия синдрома Дауна и не является показанием к проведению других диагностических процедур.
  • Единственная артерия пуповины иногда приводит к возникновению задержки внутриутробного развития плода. В связи с этим при обнаружении единственной артерии пуповины рекомендуется дополнительное УЗИ в 28 недель беременности, и плановое в 32-34 недели. Если отставание размеров плода от срока беременности или нарушение кровотока в сосудах плода и матки не выявлено, то диагноз задержки развития плода исключен.

Что делать при выявлении единственной артерии пуповины у плода?

Как поступить, на при УЗИ видна единственная артерия:

  • выявление только единственной артерии пуповины не повышает риск наличия синдрома Дауна и не является показанием к консультации генетика и проведению других диагностических процедур.
  • выполнение контрольного УЗИ на 28 и 32 недели беременности для оценки темпов роста плода и его функционального состояния.

УЗИ при беременности в Центре медицины плода – высочайшая точность исследований и экспертная диагностика здоровья плода!

  • Врачи Центра медицины плода — одни из ведущих специалистов пренатальной диагностики, кандидаты медицинских наук, врачи высших категорий, имеющие узкую специализацию и большой опыт в пренатальной медицине.
  • Все ультразвуковые обследования в центре проводятся по международным стандартам FMF (Fetal Medicine Foundation) и ISUOG (Международного общества ультразвука в акушерстве и гинекологии).
  • Врачи ультразвуковой диагностики имеют международные сертификаты Fetal Medicine Foundation (Фонд медицины плода, Великобритания), которые подтверждаются ежегодно.
  • Мы беремя за самые сложные случаи и, при необходимости, возможно проведение консультации со специалистами Госпиталя Королевского Колледжа, King’s College Hospital (Лондон, Великобритания).
  • Предмет гордости наших Центров — современная и высокотехнологичная медицинская аппаратура от компании General Electric: ультразвуковые аппараты экспертного класса Voluson E8/E10
  • Возможности этих приборов позволяют говорить о новом уровне информативности.
  • Записаться на прием и получить экспертное мнение наших специалистов ультразвуковой диагностики вы можете по телефону единого контакт центра +7 (812) 458-00-00

Тысяча и одно показание для кесарева сечения. Часть 2

Многим женщинам, чьи малыши вот-вот появятся на свет, предложат кесарево сечение. Если мы возьмемся анализировать все возможные ситуации, информация займет тома. Есть несколько способов классификации причин для рождения «верхним путем». Мы постараемся разделить абсолютные и относительные показания к операции.

Относительные показания

Случаи, когда возникают абсолютные показания к кесареву сечению, крайне редки.

Более частые относительные показания в значительной степени зависят от столь разнообразных факторов, как личные качества, возраст и профессиональный опыт акушерки и врача; страна, где рождается ребенок, существующие в данной клинике протоколы и принятые нормы; характер, образ жизни, семейное окружение и круг друзей будущей мамы; последние исследования, опубликованные в авторитетных медицинских журналах и освещенные в средствах массовой информации, данные, полученных с популярных веб-сайтов и т.д. Вот почему частота кесарева сечения так сильно варьирует от акушера к акушеру, от клинике к клинике и от страны к стране.

Наличие рубца на матке (обычно после предшествующего кесарева сечения) — пример относительного и подлежащего обсуждению показания: частота оперативного родоразрешения по этой причине возрастала и снижалась в различные периоды истории деторождения.

Сегодня всеобщее внимание привлечено к опасности мертворождения по необъяснимой причине, хотя его абсолютный риск очень мал. Наличие кесарева сечения в анамнезе — настолько частая ситуация и настолько актуальная проблема, что мы рассмотрим ее отдельно.

  • «Отсутствие прогресса в течении родов». часто указывается в качестве причины первого кесарева сечения. В большинстве случаев отсутствие прогресса в родах связано с широко распространенным в наше время непониманием физиологии родов. Потребуются десятилетия для того, чтобы вновь уяснить, что человек относится к млекопитающим, а их ключевая потребность в родах — покой и уединение (privacy). Потребуются десятилетия, чтобы понять, что акушерка — прежде всего, фигура, подобная матери, то есть человек, рядом с которым чувствуешь себя в безопасности, который не разглядывает нас и не критикует. В нынешних условиях было бы опасно сделать приоритетом снижение частоты кесаревых сечений. Немедленным следствием этого станет рост числа опасных вмешательств в родах через естественные пути и увеличение количества новорожденных, нуждающихся в помощи педиатров. А пока мы должны признать, что в век индустриализации деторождения большинство кесаревых сечений вполне оправданно, и отсутствие прогресса в родах — наиболее частое показание к операции.
  • Несоответствие размеров таза и головки плода. означает попросту, что головка ребенка слишком велика для того, чтобы пройти через кости малого таза. Это расплывчатое понятие, потому что соответствие размеров головки ребенка и таза матери зависит в значительной степени от точного положения головки и от того, как она «сконфигурирует» в процессе родов. В том случае, когда в родах принимается решение произвести кесарево сечение, бывает трудно отличить несоответствие размеров таза и головки плода от «отсутствия прогресса в родах»: в одних и тех же обстоятельствах женщине могут произвольно назвать в качестве причины или первое, или второе.
  • Страдание (дистресс) плода. Также является неопределенным понятием, поскольку разные специалисты используют разные критерии для диагностики этого состояния. Страдание плода часто возникает при отсутствии прогресса в родах. В результате бывает трудно разделить эти два показания к кесареву сечению. В настоящее время родовозбуждение является одним из главных факторов риска того комплекса осложнений, который впоследствии будет записан в истории родов как слабость родовой деятельности, несоответствие размеров головки плода и таза матери или дистресс плода.

Миомы матки и кисты яичников не являются абсолютными показаниями, за исключением тех случаев, когда они очень крупных размеров или низко расположены, что препятствует прохождению ребенка через родовой канал.

Разрыв анального сфинктера в анамнезе также является относительным показанием к кесареву сечению. По данным американского исследования, кесарево сечение предотвращает недержание кала лишь у одной женщины из двух, имевших ранее разрыв сфинктера во время родов.

Ягодичное (тазовое) предлежание — типичный пример того, как единственная статья, опубликованная в медицинской литературе, может в одночасье перевернуть весь мир. Можно без преувеличения утверждать, что поворотным моментом в истории родов в ягодичном предлежании стал день 21 октября 2000 года.

В этот день в Ланцете, одном из самых уважаемых в мире медицинских журналов, были опубликованы результаты крупного исследования, проводившегося в 121 клинике 26 стран.

Оно имеет большую научную ценность, так как было рандомизированным: ученые случайным образом разделили беременных на две группы и смогли сравнить исход планового кесарева сечения и естественных родов.

Изучались только чисто ягодичное и смешанное ягодичное предлежание. Чисто ягодичное предлежание — такое положение плода в матке, при котором ножки ребенка согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах, то есть ножки вытянуты вдоль туловища.

При смешанном ягодичном предлежании ножки ребенка согнуты и в коленях, и в тазобедренных суставах, но находятся выше ягодиц, то есть малыш как бы сидит по-турецки. Случаи ножного предлежания, когда одна или две ножки располагаются ниже ягодиц, были исключены из исследования.

Вот какой вывод делают авторы: «Для доношенного ребенка в ягодичном предлежании плановое кесарево сечение имело более благоприятный исход, чем плановые вагинальные роды; тяжелые осложнения у матерей встречались с одинаковой частотой в обеих группах».

С того дня стало трудно найти врача-акушера, который взял бы на себя ответственность вести роды в тазовом предлежании через естественные родовые пути. Общепринятой тактикой является попытка поворота ребенка за 3-4 недели до предполагаемых родов. Если это не удается, рекомендуется плановое кесарево сечение.

С учетом общераспространенного непонимания физиологии родов, придется признать, что сегодня в большинстве случаев лучше пойти на роды кесаревым сечением, чем пытаться родить самостоятельно в окружении напуганных врачей.

Так будет до тех пор, пока мы не осознаем ключевые потребности рожающей женщины, в частности, потребность в покое и уединении (privacy). Есть женщины, которые принципиально не против кесарева сечения, но, интуитивно или разумом чувствуют, что дождаться начала родов было бы лучше для ребенка.

Эту точку зрения разделяют многие педиатры, которые подчеркивают, что риск дыхательных расстройств у ребенка ниже после «кесарева сечения в родах». Мы должны иметь в виду, что одним из декларируемых преимуществ родов в больнице является возможность выполнения операции в любое время, днем и ночью.

Часто утверждают, что экстренное кесарево сечение связано с более высоким риском осложнений со стороны матери по сравнению с плановой операцией. Но не следует путать «кесарево сечение в родах» с экстренным кесаревым сечением.

Сегодня мы должны также подумать о тех женщинах, которые, несмотря на все трудности, стремятся избежать кесарева сечения и родить естественным путем. Вот несколько простых полезных правил, которые я постепенно вывел из собственного опыта около 300 вагинальных родов в тазовом предлежании (включая два случая домашних родов):

  • Наилучшее место и окружение — то, где нет никого, кроме опытной акушерки — по-матерински заботливой и молчаливой, которая старается не привлекать внимания и не боится принимать роды в тазовом предлежании.
  • Первый период родов является диагностическим. Если он проходит легко и без проблем — возможны роды через естественные пути. Но если первый период родов долгий и трудный, следует, не мешкая, выполнить кесарево сечение до наступления того момента, когда уже не будет пути назад.
  • Поскольку первый период родов — диагностический, очень важно не пытаться искусственным образом облегчить его ни с помощью лекарств, ни с помощью погружения в воду.
  • После достижения «точки невозвращения» ключевыми словами становятся покой и уединение (privacy). Здесь самое главное — сделать роды максимально легкими и быстрыми. Даже выслушивание сердцебиения может стать вредным, отвлекающим действием. Основной целью должно стать создание условий для мощного рефлекса изгнания плода.
  • В случаях чисто ягодичного предлежания можно действовать смелее, чем при других видах тазового предлежания.

Эта тактика ведения родов в тазовом предлежании позволяет существенно снизить общую частоту кесарева сечения, поскольку тазовое предлежание при доношенной беременности встречается в 3% случаев. Сейчас все больше и больше кесаревых сечений делают в случае двойни.

Одной из причин является то, что в 40% случаев в тазовом предлежании находится один ребенок из двойни, а в 8% случаев — оба. Еще чаще кесарево сечение назначают в тех случаях, когда один из детей намного крупнее другого: эта ситуация представляется потенциально опасной для ребенка с меньшим весом, особенно если дети одного пола.

Идея планового кесарева сечения в случае двойни может обескуражить тех, кто больше всего озабочен опасностью рождения недоношенного ребенка. Также изредка возникают ситуации, когда второму ребенку приходится помочь появиться на свет с помощью кесарева сечения уже после того, как первый родился естественным путем.

Рождение второго ребенка из двойни часто представляется более рискованным, чем первого.

Одна из причин — нездоровая суматоха, всякий раз возникающая в родовом зале сразу после рождения первого ребенка, в то самое время, когда так важно поддерживать атмосферу благоговения, по крайней мере, до тех пор, пока не родятся второй ребенок и плацента. Это еще одна современная тенденция, связанная с общераспространенным непониманием роли покоя и уединения (privacy).

В настоящее время тройни почти всегда рождаются путем кесарева сечения, хотя эта практика время от времени подвергается сомнению. Описаны случаи самостоятельных родов тройней… в том числе дома после предыдущего кесарева сечения!

Практическое значение результатов популяционных исследований единственной артерии пуповины

Частота единственной артерии пуповины (ЕАП) в акушерской популяции составляет около 1%. Показатель заболеваемости ЕАП зависит от того, какая часть пуповины (до или после анастомоза Хиртля) используется для постановки диагноза, метода исследования пуповины (макро- или микроскопического) и расы.

Она существенно выше среди неправильно сформированных, мертворожденных плодов или спонтанных абортусов, но гораздо ниже у эмбрионов, чем у плодов [1].

В популяционных исследованиях распространенность изолированной ЕАП (иЕАП) колеблется от 0,37% [2] до 0,41% (с подъемом в течение нескольких лет до 0,96%) [3], а общая частота ЕАП составляет 0,44% [2].

В связи с тем что в 3,1% случаев имеет место слияние двух артерий пуповины на протяжении 2,3±1,6 см перед местом фиксации пуповины на плаценте, ЕАП должна быть подтверждена ее визуализацией на двух или трех срезах пуповины [4].

Феномен ЕАП может быть следствием аплазии или атрофии другой артерии. Причем второй вариант встречается чаще: тромбоз и аутолиз стенки сосуда сопровождаются воспалительным ответом (инфильтрацией лейкоцитами) в направлении от уцелевших артерии и вены к дегенерирующему сосуду при отсутствии хориоамнионита и анастомоза Хиртля [5].

Цель настоящего обзора: определить практическое значение результатов популяционных исследований иЕАП для предупреждения связанных с ней акушерских и перинатальных осложнений.

Результаты популяционных исследований иЕАП

В канадском популяционном исследовании 725 случаев иЕАП среди 196 752 одноплодных беременностей на сроке более 20 нед. за 23 года было установлено увеличение риска неблагоприятного фетального исхода с 95% доверительным интервалом (ДИ) отношения шансов (ОШ) от 1,09 до 5,94 [2].

Наибольшая величина последнего зарегистрирована для внутриутробной/перинатальной смерти (95% ДИ ОШ 1,97–5,82), которая статистически значимо отличалась от таковой для индуцированной беременностью артериальной гипертензии, кесарева сечения по поводу дистресса плода, преждевременных родов после разрыва плодных оболочек (95% ДИ ОШ 1,09–1,74).

Кроме того, определено увеличение риска (95% ДИ ОШ 1,21–5,94) смерти в первый год жизни, гестационного возраста менее 37 нед. или менее 34 нед.

, массы тела при рождении меньше 3-го процентиля или меньше 10-го процентиля, оценки по шкале Апгар ≤3 баллов на 1-й мин или на 5-й мин жизни ребенка, интенсивной неонатологической помощи, слабости родовой деятельности, индукции в роды, кесарева сечения, плацентарных аномалий, амниоцентеза, многоводия, гестационного сахарного диабета.

В норвежском популяционном исследовании 3777 случаев иЕАП среди 918 933 одноплодных беременностей на сроке от 16 нед. до 45 нед. за 16 лет 95% ДИ ОШ неблагоприятных фетальных исходов составил 1,1–6,7 [3].

Наибольшее увеличение риска среди последних отмечено для внутриутробной/перинатальной смерти (95% ДИ ОШ 4,3–6,7), который статистически значимо отличался от такового спонтанных преждевременных родов, преждевременных родов после разрыва плодных оболочек, интенсивной неонатологической помощи, массы тела при рождении ниже 5-го процентиля, кесарева сечения (95% ДИ ОШ 1,1–1,9). Масса плода выше 95-го процентиля, масса плаценты выше 95-го процентиля, длина пуповины меньше 5-го процентиля, пре­эклампсия не были связаны с иЕАП.

В представленных популяционных исследованиях главными неблагоприятными исходами для плода выступали внутриутробная и перинатальная смерть. Следует подчеркнуть, что мощность исследования в Норвегии превышает таковую в Канаде в 5 раз.

В обоих исследованиях изучались сходные или одинаковые фетальные исходы: преждевременные роды и недоношенность/незрелость, необходимость интенсивной неонатологической помощи для выживания ребенка, родоразрешение путем кесарева сечения, масса тела при рождении ниже 5-го и 3-го/10-го процентиля.

Причем при сохранении сопоставимости величин 95% ДИ ОШ по указанным исходам они находятся в отношении непересекающихся множеств с 95% ДИ ОШ внутриматочной/перинатальной смерти.

Другими словами, при увеличении мощности исследования увеличение риска внутриутробной и перинатальной смерти плода уже статистически значимо отличается от всех остальных фетальных исходов. По отношению к последним первое выступает как увеличение риска неблагоприятного исхода более высокого уровня за счет увеличения уровня значимости связи с иЕАП.

С другой стороны, обращает на себя внимание тот факт, что увеличение вероятности такого исхода беременности при иЕАП, как достоверное увеличение риска индуцированной беременностью гипертензии (95% ДИ ОШ 1,09–1,7), которое наблюдалось в Канаде, становится незначимым при комбинации его с клинически значимой протеинурией в Норвегии (95% ДИ ОШ 0,8–1,6).

Таким образом, по результатам представленных популяционных исследований наибольшее увеличение риска при иЕАП характерно для внутриутробной и перинатальной смерти, наименьшее — для замедления развития и недоношенности плода, возможности быть рожденным путем кесарева сечения, потребности ребенка в интенсивной неонатологической помощи.

Для удобства восприятия и наглядности результаты исследования [3] мы конвертировали в порядковую шкалу.

Для этого 95% ДИ увеличения риска неблагоприятного исхода беременности для плода от 1,1 до 6,7 разделили на три равные части (низкое при 1,1–2,96, умеренное при 2,97–4,82, высокое при 4,83–6,7).

При нахождении 95% ДИ увеличения риска какого-либо неблагоприятного фетального исхода на двух уровнях его принадлежность к одному из них устанавливали тогда, когда на нем находилась большая часть 95% ДИ.

В группу низкого (в среднем двукратного) увеличения риска неблагоприятного исхода беременности для ребенка попали спонтанные преждевременные роды, преждевременные роды после разрыва плодных оболочек, интенсивная неонатологическая помощь, масса тела при рождении ниже 5-го процентиля, кесарево сечение, оценка меньше 7 баллов по шкале Апгар на 5-й минуте жизни ребенка, масса плаценты меньше 5-го процентиля и длина пуповины больше 95-го процентиля, краевая фиксация пуповины на плаценте, предлежание и отслойка плаценты, кюретаж после родов, истинный узел пуповины и кровотечение более 500 мл после родов. В группу умеренного (в среднем трехкратного) увеличения риска неблагоприятного фетального исхода вошли плевистая фиксация пуповины, ручное отделение и выделение последа. В группе высокого (в среднем пятикратного) увеличения риска неблагоприятного фетального исхода оказались внутри­утробная и перинатальная смерть ребенка. При последующей беременности определена статистическая значимость увеличения риска повторения иЕАП и краевой фиксации пуповины на плаценте.

Результаты двух наиболее крупных популяционных исследований неблагоприятных фетальных исходов при иЕАП позволяют сделать вывод о том, что последняя выступает самостоятельным фактором гибели плода/новорожденного.

Кроме того, с помощью множественной логистической регрессии с контролем кофаундинг-эффекта было показано, что иЕАП является независимым фактором увеличения риска задержки развития и маленького к сроку гестации плода, его очень раннего преждевременного рождения [6].

Отсюда следует, что плоды с иЕАП требуют тщательного контроля их развития и состояния.

При отсутствии клинических рекомендаций по ведению беременности и родов при иЕАП наиболее близкими по цели наблюдения за плодом выступают таковые при замедлении развития плода (ЗРП), которое занимает лидирующее место среди факторов, приводящих к мертворождению [7], в 5,4% случаев выступая причиной перинатальной смертности, особенно на сроке 28–31 нед. беременности [8]. Причем в рандомизированных контролируемых исследованиях недостаточно данных, позволяющих получить информацию о наилучших схемах наблюдения за плодом, отстающим в развитии [9]. Кроме того, используемые для этого методы, режим наблюдения и сроки родоразрешения отличаются в сообществах акушеров-гинекологов разных стран [10]. В связи с этим при отсутствии российских федеральных и региональных клинических рекомендаций по наблюдению за плодом, отстающим в развитии, каждый врач для своей практической работы в праве выбрать позицию любого из них.

Исходя из личных предпочтений, в своей работе мы используем рекомендации наблюдения за плодом, у которого повышен риск внутриутробной смерти в 8 раз [11] (больше такового при иЕАП), принятые Немецким обществом гинекологии и акушерства и основанные не только на фактических данных, но и на максимальном консенсусе экспертов, когда 95% из них согласны с выбором результатов исследований, на которых они основаны [12].

В связи с тем что ни один отдельно взятый метод мониторинга не обеспечивает достоверного неблагоприятного фетального прогноза, рекомендуется сочетание различных диагностических процедур: клиническое обследование, сонография (фетометрия и оценка амниотической жидкости), допплерометрия (пуповинная и средняя мозговая артерии, церебро-плацентарное отношение — ЦПО), кардиотокография (КТГ), в т.

ч. анализ Dawes — Redman, биофизический профиль. Прогностическая ценность допплерометрии скорости кровотока (ДСК) в маточных артериях в III триместре беременности неясна. ДСК в аорте плода, пуповинной и нижней полой венах в настоящее время рекомендуется только в том случае, если она проводится в рамках научных исследований, поскольку доказательств ее полезности по-прежнему недостаточно [12].

Следует проводить клинический мониторинг состояния матери для выявления ранних признаков пре­эклампсии при ЗРП, вызванном плацентарной недостаточностью [12]. При этом иЕАП, независимо от наличия или отсутствия ЗРП, выступает фактором увеличения риска его перинатальной гибели.

В связи с этим клинический мониторинг состояния плода посредством измерения высоты дна матки и аускультации сердцебиения плода должен сочетаться с выявлением других нозологических форм и патологических синдромов, которые способствуют нарушению не только маточно-плацентарного, но и фетально-плацентарного кровотока, особенно при плевистой фиксации пуповины и отслойке нормально расположенной плаценты, выступающих как факторами риска ЗРП [9], так и неблагоприятными фетальными исходами при иЕАП [3].

Серия сонографических исследований с проведением фетометрии и оценкой объема околоплодных вод по их самому глубокому карману с интервалом не менее 2 нед. должна сопровождать развитие плода не только при подозрении на ЗРП [12], но и при иЕАП.

Принимая во внимание то, что результаты ДСК в артерии пуповины (АП) связаны с неблагоприятным или благоприятным фетальным исходом при ЗРП, соответственно когда выявляется нулевой диастолический/отрицательный (реверсный) или нормальный кровоток, при нормальных результатах ДСК в АП достаточно повторных контрольных сканирований каждые 2 нед., а при патологических результатах, когда имеют место пульсационный индекс (ПИ) >95-го процентиля или реверсный кровоток, контроль следует проводить не реже одного раза в неделю. В последнем случае дополнительно необходима ДСК средней мозговой артерии (СМА) и венозного протока (ВП). ПИ СМА 95-го процентиля) ПИ АП [16]. Патологическое снижение ЦПО опережает таковое ПИ СМА и может быть стандартизировано как 0,6765 МОМ (multiple of median, степень отклонения уровня числового признака от медианы) для заданного срока беременности c целью помочь в идентификации плацентарной недостаточности, гипоксии и ЗРП [17].

Проведено исследование плодов старше 34 нед. за 7 дней до родов с предполагаемой массой к сроку гестации 95-го процентиля (после 37 нед.), ПИ СМА

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector