Диагноз рефлюкс-гастрит у ребенка

Диагноз рефлюкс-гастрит у ребенка

ГЭРБ часто вызывается чем-то, что влияет на нижний сфинктер пищевода. Сфинктер открывается, чтобы пропустить еду в желудок и закрывается, чтобы держать ее внутри. Когда сфинктер расслабляется слишком часто или слишком долго, желудочная кислота протекает обратно в пищевод. Это вызывает рвоту или изжогу.

У каждого время от времени возникает рефлюкс. Если вы когда-либо отрыгивали и имели кислый привкус во рту – это и был рефлюкс. Часто всего это означает лишь неприятный привкус во рту или кратковременное легкое чувство изжоги.

Некоторые продукты влияют на тонус мышц пищевода:

  • шоколад
  • перечная мята
  • продукты с высоким содержанием жиров

Другие продукты сокращают выработку кислоты желудком:

  • цитрусовые
  • томаты и томатные соусы

Существуют и другие причины, которые могут привести к ГЭРБ:

  • ожирение
  • прием медикаментов, включая некоторые антигистаминные препараты, антидепрессанты и обезболивающие препараты
  • табачный дым Ребенок также больше подвержен риску ГЭРБ, если имеет:
  • синдром Дауна
  • нервно-мышечные расстройства, такие как мышечная дистрофия и церебральный паралич

Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Изжога является наиболее распространенным симптомом ГЭРБ. Изжога описывается как жгучая боль в груди, она начинается за грудиной и движется вверх к шее и горлу. Чаще всего изжога возникает после еды и может продолжаться до 2 часов.

У детей младше 12 лет часто имеются и друге симптомы: сухой кашель, симптомы астмы или проблемы с глотанием.

Общие симптомы ГЭРБ включают:

  • отрыжку или изжогу
  • отказ от еды
  • боль в животе
  • частую рвоту
  • икоту
  • частый кашель
  • ночной кашель
  • удушье

Другие симптомы могут включать:

  • храп 
  • частые простудные заболевания 
  • частые инфекции уха 
  • боль в горле по утрам 
  • кислый привкус во рту 
  • неприятный запах изо рта 
  • распад зубной эмали

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Врач проведет физический осмотр ребенка, изучит историю болезни, а также проведет другие тесты, которые могут включать:

  • Рентген грудной клетки. Рентген может проверить, перемещается ли содержимое желудка в легкие. Это называется устремлением.
  • Исследование органов верхнего пищеварительного тракта с помощью приема Бария. Специалист проверяет пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку. Ребенку дают выпить барий, который покрывает органы, чтобы их можно было увидеть на рентгене. После этого на рентгеновских снимках можно будет увидеть наличие тревожных знаков: болячек, гнойников или аномальных засоров.
  • Эндоскопию. Это исследование позволяет проверить органы пищеварительного тракта изнутри. Для этого используется небольшая гибкая трубка – эндоскоп с подсветкой и камерой на конце. Во время процедуры может быть также проведен забор образцов тканей для последующего исследования.
  • Пищеводную манометрию. Это исследование проверяет силу мышц пищевода и позволяет увидеть, если ребенок имеет проблемы с рефлюксом или глотанием. Маленькая трубка вводится в ноздрю ребенка, а затем опускается вниз по горлу в пищевод, где измеряет давление мышц пищевода в покое.
  • Мониторинг рН. Этот тест проверяет уровень рН или кислоты в пищеводе. Тонкая, пластичная пробка помещается в ноздрю ребенка и далее через гортань в пищевод. Трубка имеет датчик, который измеряет уровень рН. Другой конец трубки, находящийся вне тела ребенка, прикреплен к небольшому монитору, который записывает уровни pH ребенка в течение 24-48 часов. На это время ребенок может вернуться домой и заниматься своей обычной деятельностью. Родителям нужно будет вести дневник симптомов, которые испытывает ребенок, и которые могут быть связаны с рефлюксом. Они включают рвотные позывы или кашель.
  • Исследование опорожнения желудка. Этот тест проводится, чтобы увидеть, отправляет ли желудок ребенка содержимое в тонкую кишку должным образом. Задержка опорожнения желудка также может вызвать рефлюкс пищевода.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в Германии

Метод лечения ГЭРБ будет зависеть от симптомов, возраста ребенка и общего состояния его здоровья. Во многих случаях, изменение диеты и образа жизни могут помочь облегчить течение ГЭРБ.

Для младенцев:

  • После кормления держите ребенка в вертикальном положении в течение 30 минут.
  • При кормлении из бутылочки следите за тем, чтобы соска была наполнена молоком. Таким образом, ребенок не будет заглатывать слишком много воздуха во время еды. Попробуйте разные соски.
  • Позвольте ребенку отрыгнуть несколько раз во время кормления. Отрыжка с полным желудком может чаще провоцировать рефлюкс.

Для детей:

  • Следите за питанием ребенка. Ограничьте жареные и жирные продукты, мяту, шоколад, напитки с кофеином, газированные напитки и чай, цитрусовые (в том числе соки) и томатные продукты.
  • Накладывайте меньшие порции. Добавьте небольшие закуски между приемами пищи, если ребенок голоден. Не позволяйте ребенку переедать.
  • Если ребенок имеет избыточный вес, обратитесь к специалисту для помощи безопасной для здоровья потери веса.
  • Ужинайте рано, по крайней мере за 3 часа до сна.

Врач может также рекомендовать:

  • Медикаментозную терапию. Существуют лекарства, которые помогают уменьшить количество кислоты в желудке, что, в свою очередь, уменьшает изжогу. Эти лекарства могут включать Н2-блокаторы или нгибитор протонной помпы
  • Калорийные добавки. Некоторые дети с рефлюксом не могут набрать вес, потому что их часто тошнит. Если это так, врач может предложить: Добавлять хлопья риса в питание младенца. Давать ребенку больше калорий, добавляя предписанную добавку. Изменить питание ребенка с молочного или соевое в случае, если у ребенка аллергия
  • Питание через трубочку. Некоторые дети с рефлюксом имеют также другие, проблемы, например, врожденные пороки сердца или преждевременное рождение. Эти дети часто становятся сонными и усталыми после того, как поедят или попьют. Других младенцев тошнит после еды. Таким малышам лучше, если их постоянно кормят небольшим количеством молока. В обоих из этих случаев, может быть предложено кормление через трубочку: детское питание или грудное молоко подается через трубку, которая помещается в нос и называется назогастральной трубкой. Трубочка проходит через горло в пищевод. Кормление через катетер может быть использовано в дополнение к бутылочному кормлению.
  • Хирургия. В тяжелых случаях рефлюкса, может быть проведена операция. Обычно этот вариант рекомендован, если ребенок не набирает вес из-за рвоты, имеет частые проблемы с дыханием, или сильное раздражение в пищеводе. Чаще всего операция проводится лапароскопически через небольшие разрезы на животе. Небольшая трубка с камерой на конце помещается в один из разрезов. Хирургические инструменты вводятся через другие разрезы. Хирург смотрит на экран, чтобы увидеть желудок и другие органы. Верхнюю часть желудка оборачивают вокруг пищевода, что значительно уменьшает рефлюкс. Каковы осложнения ГЭРБ Некоторых младенцев и детей с ГЭРБ не может вырвать. Но содержимое их желудка все же движется вверх по пищеводу и проливаться в трахею, что может вызвать астму или пневмонию. Рвота, которая мучает многих младенцев и детей с ГЭРБ, может вызвать проблемы с увеличением веса и плохим питанием.

Со временем, из-за избытка желудочной кислоты в пищеводе это также может привести к:

  • Воспалению пищевода, называемому эзофагитом
  • Язвам в пищеводе, которые могут быть болезненными и кровоточить
  • Недостатку эритроцитов от кровоточивых язв (анемия)

Жизнь с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Многие дети перерастают эту проблему к 1 году, другим детям прием лекарств, изменение образа жизни и диеты могут помочь уменьшить рефлюкс, рвоту и изжогу.

Не откладывайте визит к врачу, если ребенок:

  • Имеет рефлюкс, и не набирает вес
  • Имеет признаки астмы или пневмонии. К ним относятся кашель, хрипы или затрудненное дыхание.

Перед визитом запишите вопросы, на которые вы хотите получить ответы. При посещении запишите названия новых лекарств, методов лечения или диагностики, а также любые новые рекомендации, которые даст вам врач.

Цена лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в Германии

Для уточнения стоимости диагностики и терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, пожалуйста, заполните форму заявки на сайте или свяжитесь с нами любым другим удобным вам способом.

Вернутся обратно в клинику Диагностика Лечение Наши врачи Полезная информация

Гастроэзофагеальный рефлюкс: от нормы до патологии

Если ваш ребенок часто болеет острыми респираторными заболеваниями, возможно, вам пора, не удивляйтесь, обратиться к гастроэнтерологу. Сегодня поговорим о гастроэзофагеальном рефлюксе (ГЭР) с к.м.н.

, заведующей педиатрическим отделением Консультативно-диагностического центра Детской больницы №9 им. Г.Н.

Сперанского Еленой Владиславовной Вигуржинской, которая расскажет, почему нельзя на ночь давать ребенку кефир, какие дети с ГЭРБ нуждаются и в лечении невропатолога.

Гастроэзофагеальный рефлюкс или ГЭР – это обратный заброс содержимого из желудка в пищевод. Любопытный факт: Симптомы рефлюкса у детей до 7 лет связаны с особенностями строения верхних отделов желудочно-кишечного тракта и незрелостью сфинктерного аппарата пищеварительной системы.

Обратите внимание: Рефлюкс у детей до года – это синдром срыгивания. Срыгивание до столовой ложки после каждого кормления – вариант нормы.

Если малыш срыгивает в большем объеме, порой не сразу после кормления, и при этом начинает плохо прибавлять в весе, то в этом случае уже требуется коррекция – для этого есть лечебные, антирефлюксные смеси (если ребенок находится на искусственном вскармливании).

Важно: Первые месяцы жизни ребенка, находящегося на грудном вскармливании, маме необходимо соблюдать строгую гипоаллергенную диету с ограничением молочных, сладких продуктов и продуктов, усиливающих газообразование: бобовые, дрожжевой хлеб, сдобное тесто, виноград, грибы и пр. При повышенном газообразовании рефлюкс у малышей усиливается и происходят частые срыгивания.

– У некоторых детей со временем, рефлюкс приобретает патологическое течение и запускает каскад многих других проблем, в том числе, ребенок страдает частыми, вирусными инфекциями, лор-заболеваниями — объясняет Елена Владиславовна Вигуржинская.

– Происходит это потому, что при забросе желудочного содержимого (желудочного секрета или пищевого комка в пищевод и, возможно, в ротоглотку, меняется рН, нарушается флора ротовой полости и снижается местный иммунитет, и ребенок попадает в так называемую группу «часто болеющие дети».

У детей постарше клинически ГЭР проявляется в виде изжоги, отрыжек (воздушных и пищевых). Родители также могут почувствовать неприятный запах изо рта.

Важно: Налет на зубах, географический язык, запах изо рта, частые лор-патологии, крупы и обструктивный бронхит – серьезный повод обратиться за консультацией к гастроэнтерологу!

Читайте также:  Аллергия на холод. Причины, симптомы, признаки, диагностика и лечение патологии

Интересный факт: У импульсивных и эмоциональных детях ГЭР может проявляться более выражено. В этом случае ребенок попадет в руки не только к гастроэнтерологу, но и к невропатологу.

Факторы, способствующие развитию ГЭР: анатомическая особенность строения верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста, морфо-функциональная незрелость сфинктерного аппарата, наследственная предрасположенность, стрессовые ситуации, большие физические и психологические нагрузки, нарушение режима дня, неправильное питание.

– Если пройти лечение, отрегулировать питание и наладить режим дня, то от ГЭР можно избавиться, — говорит заведующая педиатрическим отделением. – Не следует давать ребенку на ночь кислые продукты.

Раньше пред сном детям советовали кефир, но этот молочный продукт закисляет желудок и действует агрессивно. При рефлюксе мы не рекомендуем кислые продукты (а особенно перед сном) — простоквашу, кефир, а также соки, кислые ягоды и фрукты.

Можно в полдник попить ряженки или съесть нейтральный йогурт. Но в целом, рекомендую ограничить кислые продукты, в том числе кисломолочные.

Как выявляется ГЭР? Специалист в индивидуальном порядке решает, какое исследование назначить. В первую очередь, сбор анамнеза: доктор расспрашивает родителей о жалобах ребенка. Затем, назначается ультразвуковое исследование брюшной полости (строго натощак, зубы не чистить) с водно-сифонной пробой. Может быть назначена фиброгастродуоденоскопия и рентген грудной клетки с барием.

Лечение ГЭР: Гастроэнтерологи назначают прокинетики, антацидные препараты, ингибиторы протонной помпы (лекарственные средства, которые уменьшают выработку клетками желудка соляной кислоты)

. Важно: Гастроэзофагеальный рефлюкс может быть симптомом хеликобактерной инфекции. Поэтому, в первую очередь, нужно выявить и убрать бактерию. Еще одна возможная причина рефлюкса – гастроинтестинальная форма пищевой аллергии. Ведение пищевого дневника поможет понять родителям, от какого «несъедобного» для него продукта пытается избавиться желудок ребенка.

Что будет, если не лечить ГЭР? Возможно развитие хронического состояния, которое может привести к воспалению, эрозиям и даже язвам в пищеводе, замене нормальных клеток в пищеводе на патологические.

– Повторюсь, что диету и здоровый режим дня нужно сохранять на всю жизнь, — говорит гастроэнтеролог. – Ребенку необходимо дробное питание. Нельзя переедать, питаться в сухомятку, запивать пищу лучше всего водой, некрепким чаем, компотом (груша, яблоко). Также не рекомендуется ложится спать на полный желудок. Шоколад и булочки, увы, под запретом.

Лечение ГЭРБ у детей

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей мы уже обсуждали, в том числе с позиции доказательной медицины согласно последним рекомендациям самых уважаемых в мире врачебных организаций.

Новейший гайд по ГЭРБ у детей — 1

Новейший гайд по ГЭРБ у детей — 2

  • Но эти статьи были предназначены в основном для врачей…
  • Данный пост — моя попытка максимально популярно рассказать родителям о проблеме.
  • Итак, как же помочь ребенку с выставленным диагнозом ГЭРБ?
  • Во многих случаях, когда есть жалобы, но нет признаков осложнений, врачи не начинают сразу с лекарств.

Иногда достаточно изменить питание и скорректировать образ жизни ребенка

  1. Возможно, этого хватит — жалобы исчезнут или значительно уменьшатся.
  2. Что можно посоветовать?
  3. Избегать переедания и уменьшить размер  порций  — так они не будут вызывать переполнение желудка и повышение внутрижелудочного давления.

  4. Ограничить жирную и жареную пищу — она замедляет естественное прохождение пищи
  5. из желудка в кишечник
  6. Избегать продукты, которые расслабляют клапан между пищеводом и желудком — главную защиту от рефлюксов.

     

  7. К таким продуктам относят шоколад, кофеин-содержащие напитки, мяту, цитрусы и томаты (также и соки из последних).
  8. Помнить, что пассивное курение усиливает рефлюкс.

  9. Тесная одежда и ремни, которые сдавливают область живота, повышают внутрибрюшное давление и могут провоцировать рефлюкс
  10. Для детей с избыточной массой поставить задачу снизить массу тела.

  11. Если рефлюкс провоцируется определенной физической активностью — кувырки, наклоны вперед и так далее — по возможности избегать этих ситуаций.
  12. Хотя как это объяснить активному и подвижному малышу, мне не очень понятно.

Есть дети (и взрослые, конечно), у которых жалобы появляются в горизонтальном положении. Именно тогда гравитация не помогает удерживать пищу в желудке и рефлюкс усиливается.

Таким детям я рекомендую не ложиться сразу после приема пищи.

Реализовать этот совет в условиях  детского сада — нелегко: с давних пор принято, что вскоре после обеда (самого объёмного приема пищи за день) детей укладывают на дневной сон.

Ужин у таких детей по возможности должен быть за 2.5-3 часа до ночного сна.

  • Подобные советы я также даю детям с ларингофарингеальным рефлюксом.
  • Многие эксперты по данному необычному варианту рефлюкса, когда заброс агрессивного содержимого желудка идет в дыхательные пути, считают, что именно в ночные часы все и происходит. 
  • Возможно, именно поэтому ларингофарингеальных рефлюкс часто не сопровождается дневными жалобами на изжогу, отрыжку пищей и так далее.
  • Хороший вариант также изменить горизонтальное положение во время сна  — можно положить ребенка с небольшим наклоном, чтобы голова и горло были выше желудка.
  • Способы создать такой наклон уже обсуждались, но продолжают появляться и новые способы — в х вы можете поделиться своими лайфхаками.
  • Таким образом, можно помочь некоторым детям с ГЭРБ, не прибегая к медикаментам.

Но возможна и ситуация, когда без лекарств не обойтись.

Какие лекарства тогда подойдут для  детей?

Напоминаю, что, исходя из определения рефлюксной болезни, перед врачами стоят две задачи:

  • убрать беспокоящие ребенка  симптомы
  • добиться заживления поврежденной слизистой 

Самой эффективной группой являются препараты, ограничивающие выделение соляной кислоты — самого агрессивного вещества желудочного сока

  1. У них нет задачи полностью убрать кислоту — она нужна для обработки пищи.
  2. Надо уменьшить количество кислоты настолько, чтобы эпизодов повышения кислотности в пищеводе стало как можно меньше.
  3. Там мы предоставим  слизистым пищевода возможность постепенно восстановиться и далее лучше защищать себя самостоятельно.

  4. Исторически первыми начали применять для подавления кислотности Н2-гистаминоблокаторы — из них до сих пор используются ранитидин и фамотидин.

  5. Но довольно быстро им на смену пришли и почти вытеснили  блокаторы (они же ингибиторы) протонной помпы (ИПП) – омепразол, панторазол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол и декслансопразол.

     

  6. У детей  мало исследований по сравнению эффективности Н2 — гистаминоблокаторов и ИПП, но есть значительно более масштабный опыт их сравнения у взрослых людей с ГЭРБ.
  7. Этот опыт говорит, что ИПП все-таки лучше.
  8. Тем не менее во многих западных странах Н2-гистаминоблокаторы активно используют у детей до сих пор.

  9. Возможно, из-за большого наработанного опыта врачей или, возможно, по экономическим соображениям.

  10. В российских рекомендациях по ГЭРБ у детей прямо сказано, что H2-гистаминоблокаторы  имеют меньшую эффективность, неблагоприятный фармакотерапевтический профиль, а также высокий риск развития тахифилаксии (привыкания), поэтому у детей в качестве антисекреторной терапии использовать их не рекомендуется.

  11. Сейчас ингибиторы протонной помпы  — главные препараты для лечения рефлюкса у детей и взрослых.
  12. Подробнее об  ингибиторах протонной помпы.
  13. В России эзомепразол (Нексиум) разрешен с 1 года в специальной детской форме, в США он разрешен по особым показаниям и детям до года.

  14. Не все препараты, используемые у взрослых, разрешены у детей. 
  15. Некоторые не имеют детской формы.
  16. На некоторые пока в России не получены разрешительные документы.
  17. Тем не менее, с 12 лет выбор препаратов уже достаточно велик.
  18. Ингибиторы протонной помпы зарекомендовали себя как эффективные препараты с отличной переносимостью.
  19. Но всегда хочется еще чего-нибудь покруче.
  20. Недавно в некоторых странах появился вонопразан (vonoprazan) —  антисекреторное средство из совершенно новой группы —  калий-конкурентный блокатор секреции соляной кислоты. 
  21. Вонопразан лучше справляется с контролем кислотности в желудке и пищеводе, чем ИПП.
  22. В России он пока не зарегистрирован, да и у детей пока нигде не разрешен. 
  23. Но кто мешает помечтать…

Еще одна группа, которая очень популярна среди детских врачей — антациды.

Сюда относятся Фосфалюгель, Альмагель, Маалокс и множество других.

Эти препараты связывают сиюминутно кислоту на слизистых пищевода и желудка. Время контакта кислоты со слизистыми уменьшается — это и есть главный бонус.

  • Также они быстро уменьшают диспептические  жалобы — изжогу, жжение в эпигастрии, это дополнительный бонус.
  • Но главный минус антацидов — кратковременность эффекта: очень уж быстро они уходят из желудка.
  • Именно поэтому для хронического лечения ГЭРБ антациды обычно не используются.
  • Только разово или короткими курсами.
  • Они хороши как быстрая помощь ребенку при диспепсии.
  • В отличии от антикислотных препаратов антациды могут бороться с щелочным рефлюксом — они связывают желчь, которая может быть тоже агрессивна для слизистых пищевода. 
  • Статистики на этот счет мало, но в случаях щелочных рефлюксов антациды очень популярны.
  • Близкой родней  антацидов  являются альгинаты (Гевискон), которые тоже  защищают от кислоты слизистые.
  • Они создают «пену» на поверхности содержимого желудка, которая мешает  выходить желудочному соку в пищевод.
  • Главная проблема у альгинатов такая же, как у антацидов — недолгий  эффект и соответственно необходимость в повторном приеме в течении дня.
  • Альгинаты можно однократно принять при изжоге, но они могут быть назначены врачом  и на короткие курсы.
  • Суммируем: антациды и альгинаты могут быть полезны для лечения ГЭРБ у детей и взрослых, но первые роли они не играют.

Иногда для усиления лечения полезно ускорить прохождение пищи через желудок. Переполнение желудка повышает давление внутри него и способствует забросам в пищевод.

  1. В этом случае в лечение добавляется прокинетик, этой группе я недавно посвятил целый  пост.
  2. А сейчас важный вопрос…
  3. Если главный виновник рефлюксной болезни — это клапан между желудком и пищеводом, который вместо того, чтобы впускать все в желудок сверху и не выпускать обратно, слишком часто открывает без повода и выпускает что-то агрессивное из желудка в пищевод, то почему бы не полечить именно этот клапан?
  4. Как можно напрямую подействовать на этот клапан?
  5. Первый вариант — операция по укреплению этого клапана. 
  6. Но здесь есть свои тонкости, о которых будет отдельный разговор.
  7. Второй вариант — препараты.

Есть несколько препаратов, которые уменьшают частоту спонтанных (без повода) открытий клапана

  • Самый известный из них — баклофен.
  • Этот препарат популярен у неврологов, они его используют для уменьшения спастичности мышц. 
  • В инструкции официально применение при ГЭРБ не прописано!
  • Есть очень малое количество научных работ по его применению у детей, но имеющиеся данные говорят: препарат неплохо помогает при ГЭРБ, но частота побочных эффектов со стороны центральной нервной системы довольна велика.
  • Этот препарат оставлен для крайних  ситуаций.
  • В следующей статье я расскажу, когда врачи предлагают для лечения ГЭРБ у ребенка операцию.
  • Фото в начале статьи от Tanaphong Toochinda@daen_2chinda

Заболевания респираторного тракта у детей, гастроэзофагеальный рефлюкс

В.Ф. Приворотский, Н.Е. Луппова, Т.А. Герасимова, А.В. Орлов, Ф.П. Романюк, Е.А. Антонова

  • Медицинская академия последипломного образования
  • Консультативно-диагностический центр для детей
  • Детская городская больница Святой Ольги, Санкт-Петербург

Последнее десятилетие характеризуется ростом патологии желудочно–кишечного тракта (ЖКТ) как у взрослых, так и у детей.

В структуре этих заболеваний основное место по частоте и разнообразию поражения органов и систем принадлежит кислотозависимым заболеваниям, к которым принято относить гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), хронический гастрит, хронический гастродуоденит (ХГД), язвенную болезнь, а также хронический панкреатит.

Если частота гастрита, гастродуоденита и язвенной болезни в детской популяции остается относительно стабильной в течение последних 5–7 лет, то применительно к ГЭРБ отмечается отчетливая тенденция к нарастанию частоты этого заболевания. Именно эти тенденции и дали основание группе экспертов ВОЗ образно назвать ГЭРБ «болезнью 21 века».

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) является одним из наиболее частых моторных нарушений верхних отделов ЖКТ. Частота его, по данным разных авторов, колеблется в диапазоне 18–25% в популяции детей, страдающих расстройствами пищеварения [2,3,4].

  1. Собственно ГЭР как механизм, его клинические проявления, а также возможные осложнения, заметно снижающие качество жизни больного, составляют относительно новую нозологическую форму – ГЭРБ.
  2. Среди существующих многочисленных определений этого заболевания нам представляется наиболее удачным следующее:
  3. «ГЭРБ – это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся определенными пищеводными и внепищеводными клиническими проявлениями и разнообразными морфологическими изменениями слизистой оболочки (СО) пищевода вследствие ретроградного заброса в него желудочного или желудочно–кишечного содержимого» [3].

С теоретических позиций ГЭРБ представляет собой ту относительно редкую «модель» заболевания, в рамках которой трудно разделить этиологию и патогенез. Среди множества факторов, объясняющих возникновение и развитие ГЭРБ, основным является нарушение «запирательного» механизма кардии, который может иметь абсолютный и относительный характер.

Кроме этого, механизм развития данного заболевания подразумевает недостаточную эффективность эзофагеального очищения (клиренса), а также изменение резистентности СО пищевода.

Определенную негативную роль играет и повышение кислотообразующей функции желудка, вследствие чего рефлюктат (компоненты желудочного содержимого) приобретает особые агрессивные свойства.

Примерно по таким законам реализуется так называемый «кислотный» ГЭР.

В то же время у части детей определяется рефлюкс щелочных компонентов (желчь и дуоденальный сок) в пищевод, что принято называть «щелочным» ГЭР. Согласно данным литературы истинный «щелочной» ГЭР встречается очень редко, не превышая по частоте 5% в популяции детей с моторными нарушениями верхних отделов ЖКТ [3,6].

Помимо указанных факторов, в генезе ГЭРБ значимая роль принадлежит некомпенсированному приросту интрагастрального или интраабдоминального давления.

Резюмируя вышесказанное, можно сказать, что ГЭРБ является заболеванием со сложным патогенезом и превалирование одного или нескольких факторов обусловливает широкую палитру клинико–морфологических вариантов этой нозологической формы.

Клиническая картина ГЭРБ полиморфна и часто зависит от характера основной патологии ЖКТ. Вместе с тем она достаточно специфична и представлена эзофагеальными (пищеводными) и экстраэзофагеальными (внепищеводными) симптомами.

Пищеводная симптоматика включает такие жалобы, как изжогу, отрыжку, регургитацию, горечь во рту, симптом «мокрого пятна», дисфагию, одинофагию (боли за грудиной во время еды).

Последние две жалобы встречаются в детском возрасте достаточно редко и свидетельствуют, как правило, о значительных моторных и/или структурных нарушениях пищевода.

Следует отметить, что выраженность клинических признаков заболевания у детей не всегда коррелирует с интенсивностью рефлюксов и качеством рефлюктата.

Внепищеводная симптоматика ГЭРБ также весьма многолика.

В настоящее время различают следующие экстраэзофагеальные «системные» проявления этого заболевания: 1) бронхолегочные (кашель, одышка, затруднение дыхания, приступы удушья), 2) оториноларингологические (осиплость и потеря голоса, рецидивирующие боли в горле и/или ушах), 3) кардиологические (боли в сердце, нарушения ритма), 4) стоматологические [3,4,8].

ГЭР – ассоциированные бронхолегочные нарушения не случайно стоят на первом месте в этом перечне. Они наиболее изучены, более известны практическим врачам и приобрели за последние годы определенную доказательную базу.

История изучения взаимосвязи патологии пищевода и бронхолегочного дерева берет свое начало с конца

19 века. Так, еще в 1892 году W. Osler отмечал необходимость избегать чрезмерной еды и впервые описал приступы удушья, связанные с аспирацией желудочного содержимого. В 1934 г. G.

Bray указал на связь между пищеварительным трактом и бронхиальной астмой (БА). Дальнейшее изучение этой проблемы было продолжено работами Mendelson (1946) и Frieland (1966).

Ими же был введен термин «рефлюкс–индуцированная БА» [1].

В последующие годы Mansfield и Stein выявили снижение проходимости дыхательных путей на фоне изжоги.

Серьезные педиатрические исследования по этой теме впервые проведены в 60–70–е годы прошлого столетия, и к настоящему времени имеется достаточный фактический материал.

Своеобразным отражением этого опыта явилась классификация БА под редакцией И.М. Воронцова (1996 г.), в которой отдельным пунктом выделена «астма гастроэзофагеального рефлюкса».

ГЭР – ассоциированные респираторные нарушения традиционно подразделяют на 2 группы: «верхние» (апноэ, стридор, ларингит) и «нижние» (синдром бронхиальной обструкции, бронхиальная астма). Симптоматику, присущую этим состояниям, в англоязычной литературе характеризует специальный термин – RARS (reflux–associated respiratory syndrome).

Связь между пищеводом и бронхиальным деревом объясняется общностью их происхождения от первичной пищеварительной трубки и единой иннервацией веточками блуждающего нерва [9].

ГЭР может вызывать респираторные заболевания двумя путями: 1) прямым, с развитием механической окклюзии просвета трахеобронхиального дерева аспирационным материалом и 2) непрямым (невральным) с развитием дискринии, отека и бронхоспазма [3,5].

Прямой путь развития респираторных нарушений у детей, страдающих ГЭРБ, обусловлен, в первую очередь, макроаспирацией желудочного содержимого с развитием механической бронхообструкции и (реже) пневмонии. Макроаспирация кислого материала (pH

Указания по диагностике и лечению гастроэзофагального рефлюкса у младенцев (детей 1 года жизни) и детей старшего возраста

Rudolph, Colin D. MD, PhD; Mazur, Lynnette J. MD; Liptak, Gregory S. MD; Baker, RobertD.MD, PhD; Boyle, John T. MD; Colletti, Richard B. MD; Gerson, William T. MD; Werlin, Steven L. MD

(Сокращенный перевод)

Гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭР) – заброс содержимого желудка в пищевод. Под гастроэзофагальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) понимают симптом или осложнение ГЭР.

Данные состояния – частая проблема с которой сталкивается как врач общей практики так и специалист.

Клинические проявления ГЭРБ у детей включают рвоту, плохую прибавку веса, дисфагию, абдоминальную и подгрудинную боль, эзофагит и респираторные расстройства.

Комитет по выработке рекомендаций относительно ГЭР Североамериканского общества Педиатрической гастроэнтерологии и пищеварения сформулировал клинические рекомендации по ведению больных с ГЭР.

Комитет по ГЭР состоял из педиатров первичного звена, двух клинических эпидемиологов, и пятерых педиатров-гастроэнтерологов, задачей которых была интеграция данных медицинской литературы и мнения экспертов.

Этот документ представляет собой официальные рекомендации Североамериканской ассоциации педиатрической гастроэнтерологии и пищеварения по диагностике и лечению ГЭР у младенцев и детей.

РЕЗЮМЕ

Эти практические клинические рекомендации были разработаны, чтобы помочь медицинским работникам и специалистам в диагностике и лечению ГЭР у детей до 1 года и более старшего возраста. Рекомендации разработаны на основании интеграции данных литературы и мнения экспертов.

Эти рекомендации не касаются наблюдения и лечения новорожденных возрасте менее 7 часов, недоношенных детей и детей с неврологическими расстройствами и анатомическими дефектами верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Эти рекомендации носят характер общих указаний и не должны рассматриваться как стандарт лечения больных с этим состоянием.

  • Диагностические аспекты
  • Анамнез и физикальное исследование
  • У большинства детей до 1 года с рвотой и более старших детей со срыгиваниями и изжогой данных анамнеза и физикального исследования оказывается достаточно, чтобы достоверно диагностировать ГЭР, распознать осложнения и начать лечение.
  • Исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
  • Исследование верхних отделов ЖКТ не чувствительно и не специфично для диагностики ГЭР, но полезно для определения наличия анатомических аномалий, таких как пилоростеноз, мальротация и кольцевидная поджелудочная железа, у ребенка с синдромом рвоты, а так же грыжа диафрагмы и эзофагальная стриктура у детей старшего возраста.
  • Мониторинг pH пищевода.

Мониторинг pH пищевода валиден и подходит для отслеживания кислотного рефлюкса. Мониторинг рН пищевода важен для диагностики патологического кислотного рефлюкса.

С помощью этой методики можно определить временную корреляцию между кислотным рефлюксом и часто встречающимися симптомами. Возможно определить адекватность терапии у пациентов, которые не поддаются лечению медикаментами угнетающими кислотообразование.

Данные мониторинга pH пищевода могут быть нормальными у некоторых пациентов с ГЭРБ, особенно с респираторными осложнениями.

Эндоскопия и биопсия.

Эндоскопия с биопсией могут помочь определить наличие и выраженность эзофагита, стриктур и пищевода Баррета, а так же как и исключить другие заболевания, такие как болезнь Крона, эозинофильный или инфекционный эзофагит.

Нормальный вид пищевода при эндоскопии не исключает гистопатологические изменения характерные для эзофагита. С другой стороны небольшие изменения вида слизистой оболочки, такие как эритема и бледность могут наблюдаться и в отсутствие эзофагита.

Биопсия пищевода рекомендуется для определения гистологических изменений характерных для эзофагита и для исключения причин эзофагита не связанных с ГЭР.

  1. Эмпирическая терапия.
  2. Ограниченная во времени пробная терапия полезна для выявления ГЭР, как расстройства вызывающего определенные симптомы.
  3. Варианты терапии
  4. Изменение в диете у детей в возрасте до 1 года.

Полезно применение 1-2 недельного перехода на гипоааллергенные смеси у детей со рвотой. Средства способствующие сгущению молока не уменьшают количество рефлюксов, но снижают частоту эпизодов рвоты.

Изменение положения тела ребенка.

Мониторинг рН показал, что количество ГЭР значительно меньше у детей в позиции пронации, чем супинации. Однако позиция пронации связана с высоким риском синдрома внезапной смерти детей (СВСД).

У детей в возрасте до 12 месяцев с ГЭРБ, угроза СВСД обычно перевешивает потенциальную пользу сна в пронированном положении. Поэтому обычно рекомендуется сон в не пронированном положении. Супинированое положение снижает риск СВСД.

В том случае, если все же необходимо назначить сон в пронированном положении, необходимо предостеречь родителей от мягкой подстилки, которая увеличивает риск СВСД у детей спящих в этом положении.

  • Изменение положения тела у детей и подростков.
  • У детей старших 1 года рекомендуется во время сна положение на левом боку с приподнятой головой относительно кровати
  • Изменение образа жизни у детей и подростков .

Детям и подросткам страдающим ГЭРБ рекомендуется избегать кофеина, шоколада и пряной пищи, которая усугубляет проявления этого заболевания. Ожирение, употребление табака и алкоголя так же ассоциированы с ГЭР. В точности не известно, приносят ли изменения образа жизни дополнительную пользу пациентам получающим фармакотерапию.

Терапия угнетающая кислотообразование.

Применение антагонистов Н-2 рецепторов гистамина облегчает клинические проявления заболевания и способствует восстановлению слизистой оболочки пищевода.

Ингибиторы протонной помпы — наиболее эффективные лекарственные средства угнетающие кислотообразование и приводящие к репарации пищевода.

Длительная терапия антацидами не рекомендуется так как ингибиторы протонной помпы и блокаторы Н2 рецепторов гистамина – более эффективная и безопасная альтернатива.

Терапия прокинетиками.

Цисаприд (Cisapride) применяется в США с ограничениями. Цисаприд снижает частоту симптомов, включая рвоту и срыгивания.

Тем не менее, вследствие серьезных кардиальных расстройств, таких как аритмии, пациенты подлежащие лечению цисапридом должны тщательно отбираться и впоследствии наблюдаться. Следует правильно дозировать цисаприд (0.

2 мг/кг 4 раза в день) и избегать назначения несовместимых медикаментов. Другие прокинетики не эффективны при лечении ГЭРБ у детей.

Хирургическое лечение.

Хирургическое лечение даёт хорошие результаты. Потенциальный риск, польза и стоимость длительной медикаментозной терапии по сравнению фундоапликацией изучена недостаточно.

Тактика диагностики и ведения грудных детей и детей с подозрением на ГЭРБ

Подход к диагностике и лечение детей и младенцев у которых мы подозреваем ГЭРБ зависит от имеющейся симптоматики. Ниже суммирован перечень заключений и рекомендаций основанных на научных исследованиях и клиническом опыте. В тех случаях, если не проводилось рандомизированых исследований, рекомендации базируются на согласованном мнении комитета экспертов по ГЭР.

Ребенок с рецидивирующей рвотой.

У ребенка с повторной рвотой, при тщательном сборе анамнеза, физикальном исследовании с акцентом на наличие тревожных симптомов, возможно установление диагноза неосложненного ГЭР так называемые «счастливые плевуны» (“happy spitter”).

Гастроинтестинальное обследование верхних отделов ЖКТ не обязательно, если нет очевидных симптомов желудочно-кишечной непроходимости. Другие диагностические тесты могут быть показаны в том случае, если отмечается плохой набор веса, периодический крик, возбудимость, нарушения сна при питании и дыхании.

У детей с неосложненным ГЭР рекомендуется просветительная и разъяснительная работа среди родителей. Обычно никаких других вмешательств не требуется. Применение более густой пищи и пробное применение гипоаллергенных смесей альтернативные методы лечения.

Если не наблюдается улучшения или отмечается ухудшение то в 18 – 24 месяцев жизни– необходимо повторное обследование для исключения осложненного ГЭР. Обычно необходима скопия верхних отделов ЖКТ и консультация педиатра гастроэнтеролога.

Дети с рецидивирующей рвотой плохо набирающие вес

У детей со рвотой и плохой прибавкой веса необходимо провести расчет калоража и проверить как ребенок глотает пищу. Если ребенок плохо набирает вес, несмотря на адекватный калораж, необходимо провести дополнительные исследования.

Такие исследования включают: развернутый анализ крови, электролиты, бикарбонаты, азот мочи, креатинин, аланиновую аминотрансферазу, аммиак, глюкозу, анализ мочи, кетоны в моче, продукты распада и обычные скрининг- тесты для новорожденного. Так же показано скопическое исследование верхних отделов ЖКТ.

Терапевтические мероприятия включают назначение более густых смесей для вскармливания, повышение калорийности рациона, медикаменты снижающие кислотность желудочного сока, прокинетики, и в отдельных случаях пронированое положение тела.

Дальнейшие мероприятия включают эндоскопию с биопсией, госпитализацию, зондовое кормление и редко хирургическое лечение. Требуется тщательное наблюдение за прибавкой массы тела.

Ребенок с рецидивирующей рвотой и повышенной возбудимостью

Нормальный младенец проявляет беспокойство или плачет примерно 2 часа в день, что может быть признано избыточным некоторыми родителями. Для того чтобы определиться насколько действительно ребенок раздражителен и плохо спит может понадобиться ведение дневника. В том случае если ребенок рвет, все остальные причины рвоты должны быть исключены.

Эксперты считают, что могут быть рекомендованы 2 стратегии диагностики и лечения. Эмпирическое лечение сочетанием или последовательным назначением гипоалергенной смеси и препаратов снижающих кислотообразование на срок в течение 2 недель. В том случае, если не отмечается улучшение, необходимо проведение мониторинга рН пищевода или эндоскопия с биопсией верхних отделов ЖКТ.

Данные методы исследования помогают установить адекватность терапии, а при биопсии выясняется наличие эзофагита. В том случае, если улучшение отсутствует, а результаты перечисленных исследований нормальны, следует думать, что эти симптомы не связаны с ГЭР.

Тем не менее исследования должны начинаться с мониторинга рН, для того чтобы установить насколько эпизоды раздражительности и нарушения сна связаны с ГЭР.

  1. Ребенок старшего возраста и подросток с повторной рвотой и срыгиванием
  2. В том случае, если здоровый во всех остальных отношениях ребенок в возрасте старше 2 страдает повторной рвотой и регургитацией, рекомендуется проведение скопии верхних отделов ЖКТ, эндоскопия, биопсия и назначение прокинетиков.
  3. Изжога у детей и подростков

Для лечения изжоги у детей и подростков необходимо изменить их образ жизни соответствующим образом. Назначить ингибиторы протонной помпы или блокаторы Н2 рецепторов гистамина на 2-4 недели. Если симптомы персистируют или рецидивируют, ребенок должен быть направлен к педиатру- гастроэнтерологу для эндоскопии верхних отделов ЖКТ, а в некоторых случаях для проведения долговременной терапии.

Эзофагиты

У детей с эзофагитами лечение начинается с изменения образа жизни, назначения ингибиторов протонной помпы или блокаторов Н2 — рецепторов гистамина. У пациентов только с гистологическими проявлениями эзофагита эффективность терапии контролируется по выраженности симптомов заболевания. Повторная эндоскопия рекомендуется, чтобы убедиться в выздоровлении.

Дисфагия или одинофагия

У детей с дисфагией (затруднениями проглатывания) или одинофагией (болями при глотании) рекомендуется исследование пищевода с барием. Если при предварительном исследовании предполагается наличие эзофагита, начало обследования может предполагать эндоскопию верхних отделов ЖКТ.

Лечение до предварительного подтверждения диагноза при обследовании не рекомендуется. Детям, которые отказываются от пищи, несмотря на то, что этому может быть много объяснений, рекомендуется пробное лечение ГЭР.

Особенно в том случае, если есть другие симптомы или признаки указывающие на наличие ГЭР рекомендуется проведение кратковременного курса соответствующего медикаментозного лечения.

Апное или очевидные угрожающие жизни состояния (АУЖ)

У пациентов с АУЖ часто наблюдается регургитация и рвота. В то же время исследования не показали корреляции между подкислением пищевода, апное или брадикардией. Отсутствуют рандомизированные исследования полезности проведения мониторинга рН пищевода и АУЖ.

У пациентов с АУЖ у которых роль ГЭР не ясна, мониторинг рН пищевода может все же оказаться полезным для выяснения временной связи между ГЭР и АУЖ.

Имеются данные что у детей с АУЖ и ГЭР наблюдается значительный клинический эффект в том случае, если наблюдаются приступы обильной рвоты и оральной регургитации во время АУЖ, а так же, если данные эпизоды наблюдаются у бодрствующего ребенка и когда АУЖ сопровождается явлениями обструктивного апное.

Терапевтические мероприятия включают назначение более густой пищи, прокинетиков и медикаментов угнетающих кислотообразование. Учитывая, что консервативное лечение оказывается эффективным в большинстве случаев, хирургическое лечение назначается только в тяжелых случаях

Астма

У пациентов с симптомами астмы и ГЭР , а так же у пациентов с повторными эпизодами регургитации, сопровождающейся кашлем и хрипами, рекомендуется трехмесячное энергичное лечение медикаментами подавляющими кислотообразование.

У пациентов с астмой без симптомов ГЭР мониторинг рН пищевода рекомендуется в том случае, если они получают облегчение от ГЭР терапии.

Это так же касается пациентов с рентгенологически подтвержденной рецидивирующей пневмонией, ночными приступами астмы более чем раз в неделю и у пациентов требующих длительного назначения кортикостероидов per os, принимающих высокие дозы ингаляционных стероидов, получающих более двух раз в год курсы оральных кортикостероидов или в тех случаях, когда астма не уступает терапии. Если рН пищевода показывает стойкое закисление пищевода, рекомендуется пробный курс медикаментозного лечения ГЭР.

Рецидивирующие пневмонии

ГЭР может вызывать повторные пневмонии даже в том случае, если отсутствуют явления эзофагита и при нормальных показателях мониторинга рН.

В настоящее время имеется недостаточно данных, чтобы рекомендовать единые подходы к диагностике и лечению рецидивирующих пневмоний.

Диагностика должна включать бронхоскопию гибким бронхоскопом, лаваж легких с определением липид-содержащих макрофагов, клеточную сцинтиграфию, определение состояния защитных механизмов дыхательных путей во время глотания.

Верхние дыхательные пути.

Сухость, хронический кашель, стридор и ощущение комка в горле может быть связано с ГЭР у детей. В настоящее время недостаточно данных чтобы предложить рекомендации по диагностике и лечению.

  • От переводчика:
  • Несмотря на то, что на нашем сайте помещены материалы относительно гастроэзофагальной рефлюксной болезни, мы надеемся, что пытливому читателю было интересноно познакомиться с подходами американских коллег педиатров–гастроэнтерологов к этому вопросу.
  • Источник: http://medolina.ru/

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector