Исследование микрофлоры кишечника помогает в выявлении гепатоцеллюлярной карциномы

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) — это первичный рак печени, который развивается из паренхиматозных клеток органа.

Причины

Гепатоцеллюлярный рак в подавляющем большинстве случаев развивается на фоне имеющихся хронических заболеваний печени:

  • Хронические вирусные гепатиты В и С. Ими страдают до 80% больных ГЦК. Наиболее опасен в этом плане гепатит С.
  • Цирроз печени, неважно какой этиологии.
  • Токсическое воздействие на печень алкоголя, афлатоксина – содержится в злаках и орехах при их неправильном хранении.
  • Стеатогепатит.
  • Метаболический синдром, диабет.
  • Некоторые паразитарные инвазии печени, например, шистосомоз.
  • Гемохроматоз.

Исследование микрофлоры кишечника помогает в выявлении гепатоцеллюлярной карциномы

При наличии хронического вирусного гепатита увеличивают риск развития гепатоцеллюлярного рака следующие факторы:

  1. Высокая вирусная нагрузка.
  2. Мужской пол и пожилой возраст.
  3. Пьянство.
  4. Ожирение.
  5. Цирроз печени.
  6. Инсулинорезистентный сахарный диабет.

Стадии

Стадирование гепатоцеллюлярного рака оценивают по системе TNM:

  • 1 стадия — имеется одиночная опухоль, которая затрагивает только паренхиму печени. Она не прорастает ни в кровеносные ни в лимфатические сосуды.
  • 2 стадия — одиночная опухоль, которая проросла в кровеносные сосуды. Ко второй стадии относятся и наличие нескольких опухолей, не превышающих в диаметре 5 см.
  • 3 стадия. К ней относятся следующие варианты гепатоцеллюлярного рака: IIIa стадия — имеется насколько очагов опухоли, хотя бы один из которых превышает в размерах 5 см. IIIb — опухоль прорастает в крупные вены печени. IIIc — опухоль распространяется за пределы органа, поражая фиброзную оболочку печени или близлежащие ткани, но данных за наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы или отдаленные органы нет.
  • 4 стадия — имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы или отдаленные органы.

Данная классификация учитывает только особенности распространения опухолевого процесса. Но гепатоцеллюлярная карцинома нередко приводит к нарушению работы незатронутой опухолью ткани печени. Кроме того, большинство опухолей развивается на фоне цирроза, что также необходимо учитывать при планировании лечения и прогнозах развития заболевания.

В зависимости от морфологических особенностей опухоли, выделяют следующие формы ГЦК:

  • Узловая. Имеются единичные новообразования, которые при росте приводят к сдавлению паренхимы печени. По мере прогрессирования процесса, количество опухолей увеличивается.
  • Массивная форма. Имеется несколько новообразований, как правило, они развиваются на фоне цирроза печени.
  • Диффузная форма. Поражена вся печень, при этом невозможно установить какой узел был первичным.
  • Комбинированный тип. Опухоль имеет признаки сразу нескольких типов ГЦК.

Исследование микрофлоры кишечника помогает в выявлении гепатоцеллюлярной карциномы

Симптомы

Общими симптомами гепатоцеллюлярной карциномы являются:

  • Быстрое ухудшение состояния больного: значительная потеря веса, нарастающая слабость.
  • Тяжесть и боль в области правого подреберья, по мере растяжения печеночной капсулы боль усиливается.
  • Быстрое увеличение размеров печени, в ряде случаев ее нижний край может доходить до пупка.
  • Желтуха.
  • Расширение поверхностных вен живота.
  • Асцит — скопление свободной жидкости в брюшной полости.
  • Может быть потеря аппетита, тошнота, рвота.

Исследование микрофлоры кишечника помогает в выявлении гепатоцеллюлярной карциномы

Диагностика

Анализы

В рамках лабораторной диагностики назначается множество анализов, которые помогают в постановке диагноза, оценке печеночной функции, общего состояния пациента, эффективности лечения и своевременного обнаружения рецидива. Отслеживают следующие показатели:

  1. Уровень альфа-фетопротеина — этот маркер помогает в выборе лечения, а также отслеживании его эффективности.
  2. Печеночные пробы.
  3. Оценка работы кровесвертывающей системы — многие факторы свертывания крови вырабатываются печенью. При нарушении ее работы могут возникнуть серьезные проблемы с гемостазом.
  4. Электролитный баланс.

Методы визуализации опухоли:

  • УЗИ — применяется для обнаружения карциномы. Регулярное УЗИ печени рекомендуют проходить всем пациентам из группы риска для своевременного обнаружения опухоли на стадии, когда она еще не дает клинической симптоматики.
  • КТ и МРТ помогают уточнить локализацию и размер опухоли, а также ее взаимодействие с окружающими тканями (прорастание в кровеносные сосуды печени).
  • Биопсия печени. Окончательный диагноз устанавливается только после изучения фрагмента опухоли под микроскопом. Чтобы получить такой материал, проводят биопсию — с помощью тонкой иглы, под контролем УЗИ или КТ производят забор кусочка опухолевой ткани и отправляют его в лабораторию для дальнейшего изучения.

Лечение

Гепатоцеллюлярная карцинома сложно поддается лечению традиционными для онкологии методами, поскольку помимо опухоли, присутствует поражение печеночной паренхимы.

Лучевая терапия

Лучевая терапия не нашла широкого применения при лечении рака печени. Дело в том, что высокие дозы ионизирующего излучения, необходимые для уничтожения опухоли, оказывают губительное действие на паренхиму органа, а это чревато серьезной печеночной недостаточностью.

Химиотерапия

Системная химиотерапия при первичном раке печени не оказывает существенного эффекта, не улучшает продолжительность жизни и ее качество, поэтому она практически не применяется или используется в рамках паллиативного лечения.

Более широкое распространение получила локальная терапия, при которой химиопрепарат подается непосредственно в опухоль. Это позволяет добиться высоких концентраций цитостатиков непосредственно в пораженном органе без системного воздействия на организм.

Исследование микрофлоры кишечника помогает в выявлении гепатоцеллюлярной карциномы

Существенным недостатком данного метода является то, что для введения препарата необходимо проводить операцию по катетеризации печеночной артерии, а по состоянию здоровья ее могут перенести далеко не все пациенты.

Из системной терапии применяется таргетное лечение препаратом сорафениб. Он прицельно действует на клеточные процессы, обеспечивающие жизнедеятельность злокачественных новообразований. Данное лечение назначается после определения молекулярно-генетического профиля опухоли.

Радиочастотная аблация

Аблационные методики являются методом выбора в случаях, когда у пациента имеется очаговая форма гепатоцеллюлярной карциномы при наличии противопоказаний к операции. Суть метода заключается в том, что в опухолевый очаг вводят радиоволновой электрод.

При подаче на него радиоволн заданной частоты, происходит нагревание и деструкция опухолевой ткани, в итоге она погибает.

Поскольку при нагревании происходит деструкция небольших фрагментов близлежащих тканей, это методику не рекомендуется применять на опухолях, расположенных вблизи кровеносных сосудов.

В качестве самостоятельного метода лечения радиочастотную аблацию применяют на опухолях, не превышающих в размере 3 мм. Если опухоль имеет большие размеры, используется комбинированное лечение, например, РЧА совместно с локальной химиотерапией.

Исследование микрофлоры кишечника помогает в выявлении гепатоцеллюлярной карциномы

Хирургическое вмешательство

В рамках хирургического лечения применяются следующие операции:

  • Трансплантация печени. Является золотым стандартом лечения, но позволить себе его могут только высокоразвитые страны. В подавляющем большинстве случаев такой метод лечения не применяется ввиду дороговизны и малой доступности донорского материала.
  • Резекция печени. Во время операции удаляется часть печени вместе с опухолью. Данная операция подходит очень малому количеству пациентов, поскольку в большинстве случаев на фоне опухоли имеется поражение паренхимы органа и снижение его функции. Удаление части паренхимы еще больше усугубит состояние пациента. Кроме того, после операции часто развиваются рецидивы ввиду того, что печеночная ткань у таких больных изначально нездорова и склонна к малигнизации.

Процесс восстановления после лечения гепатоцеллюлярного рака зависит от метода лечения. Наиболее травматичное — резекция печени. Более щадящее — аблативные методики. В целом, период восстановления определяется исходным состоянием пациента.

Осложнения и рецидивы

Наиболее частыми осложнениями при печеночной карциноме является механическая желтуха и асцит. Кроме того, опухоли печени могут приводить к сдавлению печеночных протоков и нарушению оттока желчи, что сопровождается увеличением уровня билирубина в крови.

Такое состояние называется механической желтухой, оно очень опасно для организма, поскольку билирубин является токсическим веществом, нарушает работу внутренних органов и может привести к смерти больного. Для борьбы с этим осложнением производят стентирование желчных протоков.

С этой целью проводят специальную операцию, во время которой в просвет сужения желчного протока вставляют специальный каркас (стент), который будет поддерживать его в расправленном состоянии.

Асцит — состояние, при котором в брюшной полости скапливается свободная жидкость. В ряде случаев ее объем может достигать десятков литров. Для устранения этой жидкости проводится комплексное лечение:

  • Лапароцентез — эвакуация жидкости через прокол стенки живота. На терминальных стадиях, когда жидкость образуется непрерывно и в больших объемах, устанавливают катетер для дренирования.
  • Применение системной и внутриполостной химиотерапии.
  • Назначение диеты с ограничением жидкости и соли.

Прогноз и профилактика

Гепатоцеллюлярная карцинома – это агрессивная опухоль с неблагоприятным прогнозом. При локализованных опухолях пятилетняя выживаемость колеблется в пределах 21%, при регионарных формах — 6%, а при наличии отдаленных метастазов всего 2%.

Поскольку известны причины возникновения заболевания, большая роль отводится его профилактике. И здесь выделяют два больших направления:

  1. Первичная профилактика. Она направлена на предотвращения заболеваний, которые приводят гепатоцеллюлярному раку. Сюда относят профилактику парентеральных вирусных гепатитов (в т.ч. вакцинацию против гепатита В), отказ от злоупотребления алкоголем, соблюдение гигиены питания и др.
  2. Вторичная профилактика направлена на раннее выявление опухоли у лиц из группы высокого риска. Таким пациентам рекомендовано раз в 6 месяцев проводить УЗИ печени и определение уровня альфа-фетопротеина. Помимо этого, по возможности, необходимо лечение заболеваний, приводящих к ГЦК.

Гепатоцеллюлярная карцинома — Диагностика

Биохимические изменения

Биохимические изменения могут не отличаться от таковых при циррозе печени. Значительно повышена активность щелочной фосфатазы и сывороточных трансаминаз.

При электрофорезе белков сыворотки отмечается повышение уровня у и альфа2-фракций глобулинов. Редкой находкой является сывороточный макроглобулин миеломного типа.

Серологические маркёры

а-Фетопротеин сыворотки

Альфа фетопротеин — белок, содержащийся в норме в сыворотке крови плода. Через 10 нед после рождения его концентрация не превышает 2 0 нг/ мл и сохраняется на этом уровне у взрослого человека на протяжении всей жизни.

У части больных с гепатоцеллюлярной карциномой обнаруживается прогрессирующее увеличение концентрации а-фетопротеина, хотя в ряде случаев уровень его остаётся нормальным.

Обнаружение повышенного уровня а-фетопротеина при первом обследовании больного циррозом печени свидетельствует о высокой вероятности развития гепатоцеллюлярной карциномы при последующем наблюдении.

Группу высокого риска развития гепатоцеллюлярной карциномы представляют больные циррозом печени, обусловленным HBV- или HCV-инфекцией, у которых уровень а-фетопротеина в сыворотке превышает 2 0 нг/мл либо транзиторно повышается до 100 нг/мл и выше. У больных с повторными повышениями уровня а-фетопротеина до 100 нг/мл и более частота развития гепатоцеллюлярной карциномы за 5-летний период наблюдения составляет 36%.

Читайте также:  Изжога при беременности - причины, диагностика, профилактика и лечение патологии

Незначительное повышение уровня а-фетопротеина часто встречается при остром и хроническом гепатитах и циррозе печени, что может вызвать трудности в диагностике.

Уровень а-фетопротеина обычно коррелирует с размерами опухоли, однако возможны и исключения. Тем не менее существует тесная связь между временным промежутком, в течение которого отмечается двукратное повышение уровня а-фетопротеина, и периодом увеличения размеров опухоли в 2 раза.

После резекции, а также после трансплантации печени уровень а-фетопротеина снижается. Сохранение слегка повышенного уровня а-фетопротеина указывает на неполное удаление опухоли, а его прогрессирующее повышение — на быстрый её рост.

Для оценки эффективности проводимой терапии целесообразно определение уровня а-фетопротеина в динамике.

Строение циркулирующего а-фетопротеина у больных с гепатоцеллюлярной карциномой отличается от такового при циррозе печени. Исследование фракций а-фетопротеина играет важную роль в дифференциальной диагностике гепатоцеллюлярной карциномы и цирроза печени, а также для прогноза развития гепатоцеллюлярной карциномы.

При фиброламеллярном и холангиоцеллюлярном раке уровень а-фетопротеина обычно не превышает норму. При гепатобластоме он может быть очень высоким.

Уровень карциноэмбрионального антигенаособенновысок при метастатическом поражении печени. Ввиду своей неспецифичности этот показатель не играет существенной роли в диагностике гепатоцеллюлярной карциномы. Повышение концентрации в сыворотке а1-антитрипсина и кислого а-гликопротеина также является неспецифическим признаком.

Повышение концентрации сывороточного ферритинапри гепатоцеллюлярной карциноме скорее обусловлено его выработкой опухолью, чем некрозом печени. Повышение уровня ферритина наблюдается при любом активном печёночно-клеточном поражении и не обязательно свидетельствует о гепатоцеллюлярной карциноме.

Дес-у-карбоксипротромбин (дес-у-КПТ)витамин К-зависимый предшественник протромбина, синтезируемый нормальными гепатоцитами, а также клетками гепатоцеллюлярной карциномы

Повышение уровня этого фактора до 100 нг/мл и более свидетельствует о возможной гепатоцеллюлярной карциноме. При хроническом гепатите, циррозе и метастатическом поражении печени уровень дес-у-КПТ нормальный. Специфичность этого показателя выше, чем а-фетопротеина, однако чувствительность недостаточна при диагностике опухолей небольшого размера.

Уровень сывороточной a-L-фукозидазыпри гепатоцеллюлярной карциноме повышен, однако механизм этого повышения неясен. Определение уровня этого фермента можно использовать в ранней диагностике гепатоцеллюлярной карциномы у больных циррозом печени.

Гематологические изменения

Количество лейкоцитов обычно превышает 10•109/л; 80% составляют нейтрофилы. Иногда наблюдается эозинофилия. Возможно увеличение количества тромбоцитов, что нехарактерно для неосложнённого цирроза печени.

Количество эритроцитов обычно нормальное, анемия выражена слабо. У 1% больных наблюдается эритроцитоз, вероятно обусловленный повышенной продукцией опухолью эритропоэтина. Концентрация эритропоэтинов в сыворотке может быть повышенной даже при нормальных показателях гемоглобина и гематокрита.

Возможно нарушение функции свёртывающей системы крови. Фибринолитическая активность снижается. Это обусловлено выделением опухолью в сосудистое русло ингибитора фибринолиза. Возможно, этим объясняется повышение уровня фибриногена в сыворотке.

Дисфибриногенемия отражает возврат к фетальной форме фибриногена. Матово-стекловидные клетки при гепатоцеллюлярной карциноме могут содержать и вырабатывать фибриноген.

Маркёры вирусов гепатита

Должно быть проведено исследование маркёров HBV и HCV. Исключают гепатит В и С.

  • Локализация опухоли
  • Обзорная рентгенография может обнаружить кальцификаты.
  • Сканирование печени
  • Изотопное сканирование выявляет опухоли диаметром более 3 см в виде дефекта наполнения.

При УЗИ эхогенность печени может быть как повышенной, так и пониженной. Опухоль гипоэхогенна, с нечёткими контурами и неоднородными эхосигналами. Диагноз можно подтвердить прицельной биопсией.

Чувствительность и специфичность метода довольно высоки. Ложноположительные результаты исследования при циррозе обусловлены повышенной эхогенностью крупных узлов.

УЗИ представляет особую ценность при проведении скринингового обследования, оно позволяет обнаружить очаги поражения диаметром менее 2 см .

При компьютерной томографии (КТ) гепатоцеллюлярной карциномывыглядит в виде очага пониженной плотности. КТ часто не позволяет определить размеры и количество опухолей, особенно при наличии цирроза. Важно провести также исследование с контрастированием.

Картина при гепатоцеллюлярной карциноме мозаична, видны множественные узлы с разной степенью ослабления сигнала и чётко очерченные перегородки, разделяющие опухолевую массу. Опухоль может быть инкапсулированной. Часто отмечается жировая дистрофия печени.

Возможны инфильтрация воротной вены и наличие артериопортальных шунтов.

Йодолипол, введённый в печёночную артерию, выводится из здоровой ткани, но остаётся почти постоянно в опухоли, благодаря чему на компьютерных томограммах, полученных через 2 нед после введения контрастного вещества, можно выявить даже мелкие опухолевые очаги диаметром до 2-3 мм. При фокальной модулярной гиперплазии йодолипол также задерживается, но в отличие от гепатоцеллюлярной карциномы он выводится из гиперплазированных узлов в течение 3 нед.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет получить несколько более чёткие изображения при очаговой патологии, чем КТ. Этот метод особенно ценен при наличии сопутствующей жировой дистрофии печени.

На Т1-взвешенных изображениях опухоль имеет вид образования нормальной плотности, окаймлённого пояском пониженной интенсивности.

Т2-взвешенные изображения отчётливо выявляют различие в плотности нормальной ткани печени и опухоли, а также прорастание опухолью сосудов и сателлитные очаги.

Внутривенное введение йодсодержащего (соль гадолиния) или магнийсодержащего контрастного вещества (Mnd PDP) повышает эффективность выявления гепатоцеллюлярной карциномы. Введение супермагнитного оксида железа при исследовании в Т2-режиме безопасно и повышает эффективность исследования.

Ангиография печени

Ангиография позволяет выявить рак печени, установить его локализацию, резектабельность, а также контролировать эффективность лечения.

Опухоль снабжается кровью из печёночной артерии, поэтому её можно обнаружить с помощью селективной артериографии с введением контрастного вещества в чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию. Суперселективная инфузионная ангиография особенно ценна для выявления малых опухолей.

Селективная дигитальная субтракционная ангиография с внутриартериальным введением контрастного вещества позволяет выявить опухоли диаметром 2 см и менее, которые со временем превращаются из изоваскулярных в гиперваскулярные.

Компьютерная артериопортография выявляет снижение портального кровотока в опухолевом узле.

Дифференциальная диагностика гепатоцеллюлярной карциномы и узлов-регенератов при циррозе печени представляет определённые трудности. Результаты ангиографии могут зависеть от анатомического строения опухоли.

Сосудистый рисунок её имеет причудливый характер, отмечаются очаговые скопления контрастного вещества, растяжение и смещение сосудов, которые могут быть склерозированными, фрагментированными, иметь неравномерный просвет.

Часто встречаются артериовенозные шунты, через которые может ретроградно контрастироваться воротная вена. При прорастании опухолью воротная вена может быть деформирована.

Допплеровское УЗИ выявляет внутрисосудистое распространение опухоли. Прорастание воротной вены подтверждается наличием артериальной волны в портальном кровотоке, распространяющейся в гепатофугальном направлении.

Максимальная скорость кровотока во время систолы повышена, значительное повышение её отмечается при наличии артериовенозного шунта или прорастании опухоли в воротную вену.

Допплеровское УЗИ позволяет провести дифференциальную диагностику с гемангиомой.

Пункционная биопсия печени

При обнаружении небольших очаговых поражений методом УЗИ или КТ необходимо гистологически верифицировать диагноз. Биопсию печени следует по возможности проводить под визуальным контролем. Существует возможность распространения опухоли по ходу иглы, однако это осложнение встречается редко.

Цитологическое исследование материала, получаемого при аспирационной биопсии тонкой иглой N22, позволяет диагностировать опухоли с низкой и умеренной степенью дифференцировки. Однако выявить высокодифференцированный рак печени с помощью цитологического исследования нелегко.

Скрининговое обследование

Бессимптомная гепатоцеллюлярна карцинома малых размеров у больных циррозом печени может быть диагностирована при скрининговом обследовании групп высокого риска или выявлена случайно при применении визуализационных методов диагностики при исследовании печени, удалённой во время трансплантации.

Ранняя диагностика гепатоцеллюлярной карциномы важна, так как увеличивает вероятность благоприятных результатов после резекции или трансплантации печени.

Годичная выживаемость нелеченых больных с компенсированным циррозом печени (группа А по системе критериев Чайлда) и бессимптомным течением гепатоцеллюлярной карциномы составляет 90% , в то время как аналогичный показатель у больных с клиническими проявлениями заболевания — лишь 4 0%.

Успех лечения зависит от скорости роста опухоли. Терапия более эффективна у японцев, у которых опухоль растёт медленнее, чем у жителей стран Южной Африки.

Скрининг показан среди больных с высоким риском развития гепатоцеллюлярной карциномы.

К ним относят мужчин старше 40 лет с наличием HBsAg или анти-НСV-антител в сыворотке, а также страдающих хроническими заболеваниями печени, особенно циррозом с крупными узлами регенерации. УЗИ — более чувствительный метод исследования, чем КТ.

Обычно после них выполняют прицельную аспирационную биопсию печени тонкой иглой. Следует также получить образцы из неопухолевой ткани для выявления сопутствующего цирроза и определения его активности.

Каждые 4-6 мес определяют уровень а-фетопротеина в сыворотке, особенно если он исходно был повышен, а также при обнаружении крупных узлов регенерации. Нормальный уровень а-фетопротеина в сыворотке не исключает наличие гепатоцеллюлярной карциномы.

Ценность такого скрининга различна в зависимости от страны, в которой он проводится. Так, в Японии, где гепатоцеллюлярна карцинома благодаря медленному росту имеет небольшие размеры и часто инкапсулирована, значение скрининга велико.

В то же время практическая ценность его минимальна в странах Южной Африки, где гепатоцеллюлярна карцинома характеризуется быстрым ростом и высокой злокачественностью. Европейские страны в этом отношении занимают промежуточное положение. Проведение профилактического обследования населения зависит от уровня развития экономики страны.

Читайте также:  Болит локоть. Причины, виды болей, патологии, вызывающие болезненность

В Японии такие процедуры, как УЗИ и определение уровня а-фетопротеина, широкодоступны и проводятся бесплатно. Однако в большинстве других стран мира таких возможностей нет.

Прогноз при гепатоцеллюлярной карциноме настолько плохой, что там, где стоимость обследования является существенным фактором, отмечается сдержанное отношение к скрининговому обследованию, так как не существует твёрдой уверенности в том, что оно поможет снизить смертность при этом заболевании .

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Гепатоцеллюлярный рак печени

Определение и статистика

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) — первичное злокачественное новообразование печени, которое встречается преимущественно у пациентов с хроническим гепатитом или циррозом. Предполагается, что эта опухоль образуется  из стволовых клеток печени, хотя это остается предметом исследования.  

Опухоль прогрессирует локальным ростом, внутрипеченочным распространением и отдаленными метастазами.

В настоящее время ГЦК стала третьей по значимости причиной смерти от рака во всем мире — ежегодно заболевает более 500 000 человек. Заболеваемость ГЦК наиболее высока в Азии и Африке, где высокая распространенность гепатита В и гепатита С в значительной степени предрасполагает к развитию хронического заболевания печени и последующему развитию ГЦК.

Диагностика  гепатоцеллюлярного рака значительно изменилась за последние несколько десятилетий.  В прошлом ГЦК обычно проявлялась на поздней стадии болью в правом верхнем квадранте, потерей веса и признаками декомпенсированного заболевания печени.

В настоящее время эта опухоль все чаще распознается на гораздо более ранней стадии как следствие обычного скрининга пациентов с известным циррозом или гепатитом.

Исследования МРТ изображений поперечного сечения и измерения альфа-фетопротеина сыворотки (AFP) позволяют с высокой долей вероятности ставить правильный диагноз.

Ожидается, что угроза ГЦК будет нарастать в ближайшие годы.  Пик заболеваемости ГЦК, ассоциированной с вирусом гепатита С (ВГС), еще не наблюдался. Существует также растущая проблема с циррозом печени, который развивается в условиях неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) или неалкогольного стеатогепатита (НАСГ). 

  • НАСГ обычно развивается в условиях ожирения, диабета 2 типа, дислипидемии и гипертонии, и это, несомненно, будет оставаться серьезной проблемой, учитывая эпидемию ожирения, захватывающую развитые страны. 
  • За последние 20 лет заболеваемость ГЦК увеличилась более чем в два раза— с 2,6 до 5,2 на 100 000 населения. 
  • Только за последнее десятилетие смертность от этого заболевания также возросла с 2,8 до 4,7 на 100 000 населения.
  • Во всем мире заболеваемость ГЦК в развивающихся странах более чем в два раза выше, чем в развитых странах. 
  • В 2000 году заболеваемость ГЦК у мужчин в развивающихся странах составляла 17,43 на 100 000 населения, по сравнению с 8,7 на 100 000 населения в США и Европе. 

Среди женщин различия также были значительными — 6,77 против 2,86 на 100 000 населения. Наибольшая заболеваемость ГЦК отмечается в Восточной Азии: уровень заболеваемости среди мужчин составляет 35 на 100 000 человек. На втором и третьем местах —Африка и острова Тихого океана.

Показатели смертности отражают показатели заболеваемости ГЦК. В развивающихся странах смертность среди мужчин примерно в два раза выше, сем в развитых странах — 16,86 против 8,07 на 100 000 населения. В Азии и Африке показатели смертности составляют 33,5 и 23,73 на 100 000 населения соответственно.

В Европе средний возраст на момент постановки диагноза составляет 65 лет. 74% случаев приходятся на мужчин.  Заболеваемость ГЦК увеличивается с возрастом, достигая максимума в 70-75 лет. 

 Сочетание вирусного гепатита и алкоголя значительно увеличивает риск развития цирроза и последующего ГЦК.

Группы риска

В развитых странах в группы риска исторически попадали:

  • больные алкогольным циррозом;
  • больные вирусным гепатитом B и носители HBV-инфекции; 
  • больные гемохроматозом;
  • больные гепатитом C и носители HCV-инфекции.

Однако эпидемия ожирения привела к росту популяции пациентов с НАЖБП (Неалкогольная Жировая Болезнь Печени). У больных с НАЖБП  заболевание может постепенно прогрессировать до фиброза, цирроза и затем до ГЦК. Ожидается, что именно эти пациенты будут основой будущей эпидемии ГЦК в развитых странах.

В развивающихся странах вирусный гепатит (прежде всего гепатит B) продолжает представлять основной риск развития ГЦК. Влияние вакцинации против гепатита В на возможную частоту ГЦК еще предстоит определить. Однако, результаты вакцинации новорожденных уже обнадеживают.

Временные тенденции позволяют предположить, что эпидемия ГЦК, вероятно, будет продолжаться, отражая источник эндемичного среди населения вирусного гепатита.  Задержка между инфекцией HCV и развитием ГЦК может достигать 30-40 лет, что приводит к убеждению, что эпидемия ГЦК вряд ли начнет уменьшаться до 2015-19 гг.

В целом, по разным оценкам, 1,5% населения западной Европы инфицированы ВГС, из которых у 20-30% может развиться цирроз печени. Среди пациентов с циррозом заболеваемость ГЦК составляет 1-6%. Этот риск усугубляется одновременным злоупотреблением алкоголем, что увеличивает риск цирроза и ГЦК у пациентов с вирусным гепатитом.

Другие тенденции, способствующие развитию эпидемии, включают старение населения, ожирение и, возможно, повышение выживаемости пациентов с циррозом печени, благодаря лучшему лечению асцита и портальной гипертензии. 

Классификация

  1. Международная Консенсусная Группа по Гепатоцеллюлярной Карциноме и ВОЗ предлагают следующую классификацию:
  2. ►Ранняя ГЦК:
  3. а: хорошо дифференцированная; 
  4. б: маленький размер ( 2 см; 
  5. б: небольшой размер (

Гепатоцеллюлярная карцинома (гцк)

А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я

ГЦК (первичный рак печени) — одно из наиболее быстропрогрессирующих фатальных онкологических заболеваний.

Определение. Является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей человека.

Существенная роль в развитии ГЦК отводится хрониче ским заболеваниям печени, связанным с вирусами гепатита В, С, D и алкоголизмом. Клинические и эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что вирус гепатита С более канцерогенен, чем вирус гепатита В. ВГС с генотипом lb встречается наиболее часто и является ответственным за развитие ГЦК.

К редким причинам развития карциномы относятся оральные контрацептивы, рентгеноконтрастные вещества, канцерогенные микотоксины, в частности присутствие в пищевых продуктах афлатоксина. Наличие цирроза повышает риск развития опухоли в сотни раз. Более чем в 80 % случаев злокачественная трансформация наблюдается в цирротически измененной печени.

Около 80 % всех случаев заболевания ассоциированы с циррозом печени.

Распространенность. По частоте развития ГЦК занимает 8-е место в мире. Среди злокачественных новообразований печени на ее долю приходится 80-90 % всех первичных злокачественных опухолей данной локализации.

Заболеваемость ГЦК у мужчин находится на 5 месте после рака легкого, желудка, предстательной железы и колоректального рака; у женщин — на 8-м месте после рака молочной железы, шейки матки, колоректального рака, рака легкого, желудка, яичника и тела матки. В России частота ГЦК у мужчин занимает 16-е место, а у женщин — 15-е.

Частота развития карциномы постоянно возрастает со второй половины XX в., в связи с увеличением числа больных вирусными гепатитами. Отмечается прогрессивный сдвиг частоты развития ГЦК в сторону молодого возраста.

Развитие первичного рака печени на фоне цирроза связано с регенераторнопролиферативными процессами. Обнаружено, что вирус гепатита В определяется непосредственно в опухоли печени, а вирион вируса — в геноме гепатоцеллюлярной карциномы.

Установлено, что факторами риска в развитии печеночноклеточной карциномы у больных хроническими вирусными гепатитами являются возраст старше 50 лет, мужской пол, низкий уровень виремии, генотипы 2а, 2b, lb вируса, высокая активность процесса по морфологическим признакам, портальная гипертензия, накопление железа в тканях печени. В развитии гепатокарциномы, помимо гепатотропных вирусов В, С, G и F, важная роль отводится иммуногенетическим факторам (преимущественная уязвимость мужчин), несбалансированному питанию с дефицитом животного белка, повторным травмам печени. В качестве предраковых состояний в настоящее время рассматриваются аденоматозная гиперплазия или диспластические узлы.

К факторам риска развития ГЦК относятся:

  • мужской пол;
  • возраст старше 50 лет;
  • повышение билирубина;
  • уменьшение протромбинового времени;
  • расширение вен пищевода;
  • повышение афетопротеина;
  • дисплазия гепатоцитов.

Некоторые исследователи в качестве дополнительных факторов риска рассматривают наличие HBsAg, HCVAb, злоупотребление алкоголем, повышение АлАТ.

К группе с низким риском развития ГЦК относятся больные с аутоиммунными заболеваниями, болезнью Вестфаля-Вильсона-Коновалова.

Особенности клинических проявлений:

С момента инфицирования гепатотропным вирусом примерно через 10 чет развивается хронический гепатит, через 20 лет — цирроз печени, через 30 лет — ГЦК.

Развитие первичного рака печени следует подозревать у пациентов с цирозом печени при резком снижении ее функции, развитии острых осложнений (асцит, энцефалопатия, кровотечение из варикозно рас ширенных вен, желтуха) или при появлении болей в верхней часл живота и лихорадке. ГЦК, обусловленная HCV, чаще носит мульт факторный характер.

Ей свойственно более медленное течение, че ГЦК другой этиологии. Выделяют узловые и диффузные формы роста карциномы. Клиническая картина при ГЦК, развивающейся на фоне неизмененной циррозом ткани печени, характеризуется коротким анамнезом и неспецифической симптоматикой, прогрессирующей слабостью, кахексией, иногда адинамией и лихорадкой.

Читайте также:  Аллергия на холод. Причины, симптомы, признаки, диагностика и лечение патологии

Уже в начале заболевания появляются чувство тяжести и давления в эпигастральной области, постоянная и умеренная боль в правом подреберье, изредка она бывает приступообразной. Печень быстро увеличивается, нередко это замечают сами больные.

Край печени плотный и неровный Гепатомегалия и пальпируемая опухоль, наряду с болями в верхних отделах живота,- постоянные и наиболее частые клинические признаки гепатоцеллюлярного рака печени. Желтуха, асцит и расширение поверхностных вен живота относятся к поздним симптомам рака Больные жалуются на ощущение тяжести, давление в правой половине живота, диспепсические расстройства, быстропрогрессирующее похудение, лихорадку, бледносерый («землистый») оттенок кожных покровов.

Кроме типичного течения, различают первичный рак печени, протекающий по типу острого лихорадочного заболевания, и малосимптомную форму первичного рака печени

Особым подтипом ГЦК является фиброламеллярная карцинома, встречающаяся у пациентов без цирроза печени или предшествующей вирусной инфекции. В странах западного полушария она составляет около 15 % ГЦК.

Описаны паранеопластические феномены, гиперхолестеринемия, гиперкальциемия, гипогликемия, гипокалиемия, эритроцитоз, кожная порфир ия.

Отсутствие метастазирования является характерной особенностью ГЦК.

Особенности диагностики. При раке печени выявляют токсическую зернистость эритроцитов, лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ. Имеются указания, что повышение при II фракций изоферментов ЩФ характерны для холангиоцеллюлярного, а II и III фракций — для гепатоцеллюлярного рака печени.

Диагностическую ценность имеет  исследование крови на наличие раковоэмбрионального антигена. Инструментальные методы: радионуклидное исследование печени более чем в 90 % случаев дает картину дефекта паренхимы УЗИ позволяет заподозрить ГЦК в 80-90 % случаев.

Отбор больных для уточнения диагноза не унифицирован Обнаружение гипоили гиперэхогенных узлов должно настораживать в отношении ГЦК. Около половины узлов диаметром до 1 см не имеют опухолевой природы. В этих случаях рациональным является динамическое наблюдение каждые 3 мес, а при увеличении размеров узла диаметром более 1 см использование дополнительных методов исследования.

Отсутствие роста узла в указанный период не исключает его злокачественной природы, поскольку для увеличения размеров ГЦК иногда требуется более 1 года. Если диаметр узла не превышает 2 см, рекомендуется проведение биопсии печени, поскольку в подобных ситуациях УЗИ и определение уровня AFP недостаточно точно для отличия ГЦК от доброкачественных опухолей.

Точность морфологической диагностики повышается при одновременном проведении цитологического и гистологического исследований. При опухолях диаметром более 2 см УЗИ и другие методы инструментального визуального исследования позволяют диганостировать ГЦК без проведения биопсии. Диагностика опухоли затруднена при наличии цирроза печени.

Компьютерная томография менее информативна и применяется при наличии какихлибо диагностических сомнений. Лапароскопия позволяет выявить большой узел или занятую опухолью долю печени при массивном раке. При помощи селективной целиакографии можно визуализировать сосуды, плотно охватывающие опухоль.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить со вторичными опухолями печени, циррозом печени, очаговыми поражениями печени.

Лечение ГЦК:

Хирургическое вмешательство целесообразно при массивной форме рака, когда опухоль растет в виде солитарного узла и выполняется только у 20 % пациентов.

Современным и эффективным методом лечения первичной карциномы печени является полная или частичная резекция, ортотопическая или полная трансплантация печени.

Резекция и трансплантация печени и чрескожные методы лечения позволяют достичь относительно высокой частоты полного эффекта лечения и классифицировать указанные методы как эффективные.

Данные методы улучшают течение болезни, пролонгируют выживаемость больных с одиночными узлами диаметром менее 5 см или не более трех узлов диаметром менее 3 см. После резекции доли печени около 50 % оперированных больны живут около года.

Использование адекватного отбора пациентов с ГЦК позволяет увеличить 5-летнюю выживаемость до 50% у больных с нормальной концентрацией билирубина без портальной гипертензии — до 70 %. Главная проблема резекции в сравнении с трансплантацией состоит в высокой частоте рецидивов, которая превышает 50 % в течение 3 лет и 70 % — в течение 5 лет.

В лечении карциномы используются эмболизация печеночной артерии желатиновой пеной, что приводит к некрозу опухоли за счет блокирования ее васкуляризации, а также ортотопическая (предварительно удаляют собственную печень реципиента и пересаживают на ее место трансплантат) трансплантация печени.

Химиотерапия наиболее эффективна при введении препаратов в печеночную артерию или пупочную вену, снабжающие зону опухоли Для этой цели после катетеризации указанных сосудов чаще всего применяется инфузионная терапия. В настоящее время в качестве лекарственных препаратов используются митосанктрон, адриамицин, митомицин С, цисплатин, подкожные инъекции этанола, интерфероны.

Применяют чрескожные инъекции этанола, индуцирующие некроз опухоли в результате денатурации белка, клеточной дегидротации и окклюзии мелких сосудов. Метод эффективен при опухолях диаметром до 3 см, когда полный эффект может наблюдаться в 80 % случаев.

Инъекции этанола считаются стандартным методом, с которым по эффективности могут сравниться радиочастотная, микроволновая, лазерная терапии и криотерапия.

Стратегия генной терапии включает лекарственную сенсибилизацию с исполъзванием «суицидных» генов, генетическую иммунотерапию, защиту нормальных тканей путем трансфера генов лекарственной полирезистентности, генную защиту (трансфер геновсупрессоров опухолей), подавление онкогенов и вмешательство с целью изменения биологии опухоли (антиангиогенез).

Установлено, что количество антиопухолевых цитотоксических лимфоцитов выше при ГЦК с хорошим прогнозом.

Неспособность иммунной системы элиминировать опухолевые клетки определяется по отсутствию распознаваемых опухолевых антигенов, с их неспособностью стимулировать эффективный иммунный ответ.

Стимуляция продукции антиопухолевых цитотоксических лимфоцитов может осуществляться посредством цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-7, ИЛ-12, интерферону, ФНО-а, гранулоцитарномоноцитарный колониестимулирующий фактор).

Ппрогноз 

Прогноз неблагоприятный.  При отсутствии адекватной терапии выживаемость составляет около 4 мес Прогноз при фибролателлярной ГЦК лучше, чем при остальных формах, а 5летняя выживаемость после резекции печени составляет 40-50 %.

  • Гастроэнтеролог
  • Онколог
  • Хирург

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Гепатоцеллюлярной карциномы (гцк), ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику: Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно.

Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом.

Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой.

Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина.

Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Если Вас интересуют еще какие-нибудь виды болезней и группы заболеваний человека или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector