Эритремия и C92.7это диагноз одной болезни?

Эритремия — это опухолевое клональное заболевание кроветворной системы, при котором отмечается пролиферация эритроидного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков кроветворения с преимущественной активацией эритропоэза. При этом в крови отмечается повышение уровня эритроцитов и гемоглобина, тромбоцитоз и лейкоцитоз. Практически все больные эритремией являются носителями мутации JAK2V617F.

Как развивается эритремия

Причины возникновения эритремии до сих пор не известны. Считается, что это многоэтапное заболевание, при котором под действием внешних факторов происходит повреждение генома нормальной клетки, что приводит к ее злокачественной трансформации и образованию опухолевого клона клеток, который замещает нормальный гемопоэз.

Практически у всех больных обнаруживается мутация в гене JAK2. Обычно страдает 14 экзон, у 90-96% больных отмечается мутация V617F. У 2% больных имеются мутации в 12 экзоне. Очень редко обнаруживаются повреждения других генов, в частности MPL, CALR. Все эти генетические патологии являются специфичными для эритремии, поэтому их определение необходимо для подтверждения диагноза.

Итак, молекулярно-генетические нарушения вызывают активацию JAK-STAT сигнального пути, что приводит к повышению пролиферации ростков гемопоэза и увеличению количества форменных элементов крови.

Моноциты и мегакариоциты (предшественники тромбоцитов) вырабатывают множество цитокинов — биологически активных молекул, которые стимулируют фиброзные изменения, образование новых кровеносных сосудов, что в конечном итоге приводит к остеосклерозу и фиброзу костного мозга. Кроме того, массивная продукция цитокинов способствует развитию опухолевой интоксикации, что усугубляет общее состояние больных.

Также присутствует нарушение связи стволовых клеток с микроокружением. Это провоцирует образование очагов кроветворения вне костного мозга. В первую очередь страдают печень и селезенка.

Симптомы эритремии

Клинически эритремия проявляется двумя синдромами:

  • Плетора (полнокровие). Этот синдром характеризуется увеличением числа циркулирующих эритроцитов. Симптоматически проявляется головными болями, головокружением, приступами учащенного сердцебиения, зудом кожи и зрительными нарушениями. Кожа и слизистые имеют синюшный оттенок. Также возможны сосудистые осложнения: тромбозы, эритромелалгия (покраснения пальцев конечностей, боли и чувство жжения в них).
  • Миелопролиферативный синдром — развивается в результате гиперплазии ростков кроветрения. Симптоматически проявляется слабостью, повышением температуры, потливостью, зудом кожи, болями в костях. При распаде гранулоцитов отмечается нарушение уратового обмена, что приводит к развитию подагры, камней в почках и уратовому диатезу.

Стадии эритремии

В процессе своего развития эритремия проходит несколько стадий. Первая, она же начальная, может продолжаться более 5 лет. В этот период в основном присутствуют умеренные проявления плеторального синдрома.

В анализе крови отмечается умеренный эритроцитоз, в костном мозге отмечается усиление пролиферации всех гемопоэтических ростков за исключением лимфоцитарного. Селезенка не увеличена, осложнения развиваются редко.

Вторая стадия эритремии — это полицитемия. Она делится на 2 подстадии А и В. Стадия А длится 5-15 лет. Для нее характерно повышение количества форменных элементов крови.

В результате образуется ярко выраженный плеторический синдром, который осложняется тромбозами, кровотечениями, увеличением размеров печени и селезенки.

В анализе крови нарастает цитоз, в костном мозге помимо пролиферации эритропоэтического, гранулоцитарного и тромбопоэтического ростков отмечаются рубцовые изменения.

При эритремии в стадии В продолжает нарастать цитоз и клиническая симптоматика. Образуются очаги опухолевого роста в селезенке, в костном мозге прогрессируют рубцовые изменения.

3 стадия эритремии — анемическая. Здесь уже развивается фиброз костного мозга, который приводит к его истощению и снижению уровня клеток крови. Возможна трансформация заболевания в острый лейкоз.

Диагностика эритремии

В рамках диагностики эритремии пациент проходит комплексное обследование, которое включает следующие мероприятия:

  • Сбор анамнеза и физикальный осмотр, во время которого проводится оценка окраски кожи лица и конечностей. Обязательно выполняется определение размеров печени и селезенки.
  • Развернутый анализ крови, включающий подсчет количества форменных элементов крови и значений эритроцитарных индексов.
  • Трепанбиопсия костного мозга с последующим гистологическим и гистохимическим исследованием.
  • Определение уровня эритропоэтина.
  • Молекулярно-генетическое тестирование на предмет наличия специфических мутаций V617F.
  • УЗИ печени и селезенки для точного определения их размеров.

Диагноз эритремия выставляется согласно критериям ВОЗ 2018 года, где выделяют три больших критерия и один малый.

Большие критерии эритремии:

  • Уровень гемоглобина больше 160 г/л у женщин и больше 165 г/л у мужчин.
  • Гиперплазия трех ростков миелопоэза в трепанате костного мозга.
  • Наличие мутации в гене JAK2.

Малый критерий — снижение уровня эритропоэтина.

Для постановки диагноза эритремия необходимо либо наличие всех трех больших критериев, либо 1-2 больших и одного малого.

Лечение эритремии

Основные цели лечения эритремии следующие:

  • Предотвращение образования тромбов и лечение уже развившихся тромбозов и тромбоэмболий.
  • Снижение уровня опухолевой интоксикации и контроль связанных с этим симптомов (повышение температуры, кожный зуд, потеря веса).
  • Снижение риска трансформации в острый миелобластный лейкоз или миелофиброз.
  • Предупреждение развития осложнений при необходимости хирургических вмешательств или беременности.

Для оценки вероятности развития тромбозов при эритремии, проводят стратификацию риска по следующим критериям:

  • Возраст старше 60 лет.
  • Наличие тромбозов в прошлом.
  • Сердечно-сосудистые факторы риска: артериальная гипертензия, лишний вес, диабет, гиподинамия.

Если у пациента нет перечисленных факторов, то его относят к группе низкого риска, при наличии сердечно-сосудистых факторов — к промежуточной, и при возрасте более 60 лет и/или наличии тромбозов в анамнезе выставляется высокий риск тромбоэмболических осложнений. Уровень тромбоцитов на риск развития тромбозов не влияет, но он играет определенную роль при развитии кровотечений. Для предотвращения развития тромбозов необходимо устранение сердечно-сосудистых факторов риска, а также назначение антиагрегантов.

Кроме того, для лечения эритремии применяются следующие методы:

  • Удаление избытка эритроцитов в крови. Может осуществляться либо с помощью гемоэкскурсии (обычное кровопускание), либо эритроцитафереза (удаление непосредственно эритроцитов).
  • Циторедуктивная терапия. Применяются цитостатики и интерфероны.
  • Лечение осложнений уже развившихся тромбозов.

Гемоэкскурсии (кровопускание) при эритремии

Кровопускание применяется для уменьшения объема циркулирующей крови. Объем гемоэкскурсии составляет 250-500 мл за одну процедуру, после чего недостающий объем жидкости восполняют физраствором.

Либо вторым вариантом является предварительная инфузия антиагрегантов вместе с физраствором в объеме, превышающем удаляемый объем крови. Сеансы проводят через день до достижения гематокрита до 40-45%.

Пожилым пациентам сеансы выполняют 2 раза в неделю, либо снижают объем гемоэкскурсии.

Эритроцитоферез

Эритроцитаферез относится к методам экстракорпоральной детоксикации, который пришел на смену кровопусканию. В его основе лежит удаление эритроцитов с последующим возвратом плазмы и восполнением объема растворами кристаллоидов или коллоидов. За один сеанс можно удалить до 400 мл эритроцитов.

Препараты ацетилсалициловой кислоты

Препараты ацетилсалициловой кислоты, или аспирина, назначаются для предотвращения тромбических осложнений. Аспирин должен назначаться каждому больному эритремией при отсутствии противопоказаний. Если они есть, назначают клопидогель или тиклопидин.

Циторедуктивная терапия

Гидроксимочевина

Теоретически гидроскимочевина может применяться в рамках терапии первой линии у пациентов любого возраста.

Но из-за того, что она обладает генотоксичностью и может спровоцировать лейкозогенный эффект, пациентам младше 50 лет и беременным женщинам такое лечение в рамках первой линии не рекомендуется.

Также требуется отмена лечения при непереносимости и неэффективности терапии. Критерием непереносимости гидроксимочевины является наличие хотя бы одного из этих симптомов:

  • Превышение гематокрита более 45% через 3 месяца после лечения гидроксимочевиной в дозировке 2000 мг/день.
  • Отсутствие контроля миелопролиферации. Об этом может свидетельствовать уровень тромбоцитов более 400×10 9 и лейкоцитов выше 10×10 9 через 3 месяца лечения.
  • Сохранение увеличенной селезенки (более 10 см ниже края реберной дуги) или невозможность устранения симптомов спленомегалии.
  • Миелопения при применении минимальных дозировок препаратов — уровень тромбоцитов ниже 100×10*9 или гемоглобина ниже 100 мг/л.
  • Язвы на голенях.
  • Поражение кожи и слизистых оболочек.
  • Нарушение работы ЖКТ.
  • Пневмониты.
  • Лихорадка.

Интерферон альфа

Интерферон альфа обладает высокой эффективностью в отношении эритремии и позволяет у части пациентов добиться молекулярного ответа. Также он хорошо купирует плеторальный синдром, снижая выраженность зуда. Однако его широкое применение ограничивает плохая переносимость. В основном его рекомендуют пациентам младше 50 лет.

Бусульфан

С помощью бусульфана возможен активный контроль эритремии, однако при длительном его применении повышается риск развития вторичных лейкозов. Поэтому его применяют у пациентов старше 70 лет при непереносимости гидроксимочевины и интерферонов.

Прогноз при эритремии

В целом прогноз при эритремии относительно благоприятный. Общая 10-летняя выживаемость составляет около 75%. Но заболевание может трансформироваться в острый миелобластный лейкоз (риск 5%) либо в миелофиброз (риск чуть менее 10%).

Симптомы эритремии (головные боли, боли в костях, парестезии) могут ухудшать качество жизни пациентов. Основной причиной гибели пациентов являются тромбозы, кровотечения и тяжелые инфекции, риск которых увеличивается при трансформации патологии в острый миелобластный лейкоз или в миелофиброз.

Лечение эритремии в клинике «Евроонко» проводится с применением современных лечебных протоколов. В сложных случаях решение принимается коллегиально консилиумом специалистов. Важное значение мы уделяем наблюдению пациента в период ремиссии. Это также позволяет достигать увеличения эффективности проводимого лечения.

Эритремия

Эритремия (истинная полицитемия) – это Ph-негативное хроническое миелопролиферативное клональное заболевание, которое возникает на уровне стволовой кроветворной клетки и сопровождается чрезмерной пролиферацией эритроидного, миелоидного и мегакариоцитарного ростков в костном мозге (панмиелоз), что сопровождается эритроцитозом, высоким уровнем гемоглобина, лейкоцитозом, тромбоцитозом в крови (панцитоз), нередко с возникновением спленомегалии.

Эпидемиология

В европейских странах заболеваемость истинной полицитемией колеблется от 0,4 до 2,8 случая на 100000 в год. В сравнении с женщинами мужчины заболевают чаще. На момент верификации диагноза средний возраст больных составляет приблизительно 60 лет, однако 20–25 % пациентов имеют возраст до 40 лет.

Этиопатогенез

Непосредственные причины заболевания до настоящего времени не изучены.

Основным предположением является многоэтапность возникновения заболевания, где предрасположенность к болезни реализуется под воздействием внешних факторов, которые обладают способностью повреждать геном здоровой клетки, что становится причиной ее злокачественной трансформации.

У преобладающего большинства клеток были выявлены активирующие мутации в гене JAK2. Из-за подобной мутации возникает гиперплазия не только эритроидной, но и гранулоцитарной и мегакариоцитарной линий дифференцировки с развитием так называемого «панмиелоза».

Определяющим свойством гемопоэза при истинной полицитемии является способность клеток-предшественниц гемопоэза формировать эритроидные колонии в отсутствие экзогенного эритропоэтина.

При первичной верификации диагноза цитогенетические изменения выявляют у 20 % больных. На поздних стадиях болезни частота хромосомных изменений достигает 80–100 %.

Помимо активирующих мутаций в гене JAK2 у больных истинной полицитемией обнаруживаются мутации и в других генах. Клональный гемопоэз, фенотипические особенности истинной полицитемии и прогрессирование заболевания возникают вследствие приобретенных соматических генных мутаций, которые принимают участие в регуляции цитокиновых реакций, сплайсинге РНК, а также эпигенетической регуляции.

Клиническая картина

В течении истинной полицитемии выделяют три фазы:

  1. преполицитемическую – с пограничным или умеренным эритроцитозом;
  2. собственно полицитемическую – развернутая картина заболевания с выраженным эритроцитозом;
  3. постполицитемический миелофиброз с цитопениями, включая анемию, неэффективный гемопоэз, фиброз костного мозга, с экстрамедуллярным кровотечением и гиперспленизмом.

Специфическая симптоматика истинной полицитемии отсутствует, и различные ее проявления можно выявить у преобладающего числа больных. Наиболее распространены жалобы на усталость, кожный зуд, ночную потливость, боль в костях и суставах, лихорадку и снижение массы тела.

Читайте также:  На ночь повышается давление 190 на 115 и держится до утра

Кожный зуд – это особое неприятное субъективное ощущение, которое пациенты характеризуют как генерализованное чувство жжения, покалывания, пощипывания возникающее после контакта с водой (аквагенный зуд).

Перепад температуры, употребление алкоголя или физические упражнения могут вызывать усиление симптоматики, которые могут продолжаться около 40 мин и нередко сопровождаются агрессией, раздражительностью, депрессией и суицидальными мыслями.

Помимо того, у 35–45 % пациентов выявляется спленомегалия, которая является одним из проявлений прогрессирования заболевания. Спленомегалия приводит к появлению вторичных симптомов, таких как боль в животе, ощущение быстрого насыщения, потеря массы тела, тошнота. Увеличение селезенки может стать причиной компрессии органов брюшной полости, портальной гипертензии.

Симптоматика опухолевой интоксикации, причиной которой является истинная полицитемия, и спленомегалия выявляются у 70 % больных и приводят к снижению качества жизни.

Инструментом для полноформатной оценки симптомов у больных истинной полицитемией, которые позволяют провести оценку выраженность симптоматики интоксикации, являются опросники European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Core 30 (EORTC-Qol) и MPN-Symptom Assessment Form (MPN-SAF).

Диагностика и дифференциальный диагноз

Верификация диагноза истинной полицитемии проводится на основании стандартных классификационных критериев, утвержденных ВОЗ в 2008 г.:

Большие критерии:

  1. Гемоглобин более 185 г/л у мужчин и 165 г/л женщин или другие признаки повышения объема циркулирующих эритроцитов. Гематокрит более 52 % у мужчин и более 48 % у женщин.
  2. Мутация гена JAK2V617F или в экзоне 12.

Малые критерии:

  1. По результатам биопсии костного мозга – трехростковая гиперплазия (панмиелоз): усиление пролиферативной активности элементов эритроидного, гранулоцитарного, мегакариоцитарного ростков миелопоэза.
  2. Уровень эритропоэтина (ЭПО) сыворотки ниже референсных показателей.
  3. Формирование эндогенных эритроидных колоний в культуре костномозговых клеток больного без добавления эритропоэтина.

Диагноз считается верифицированным в случае выявления одного или двух больших критериев и одного малого или одного большого и двух малых критериев.

Критерии диагноза постполицитемического миелофиброза

Необходимые критерии:

  1. Наличие ранее документированного на основании критериев ВОЗ диагноза «истинная полицитемия».
  2. Фиброз костного мозга 2–3-й или 3–4-й степени.

Дополнительные критерии (не менее двух):

  1. Анемия или длительное отсутствие потребности в кровопусканиях или в циторедуктивной терапии для коррекции эритроцитоза.
  2. Лейкоэритробластическая картина периферической крови (наличие незрелых гранулоцитов или эритробластов).
  3. Спленомегалия (> 5 см из-под края реберной дуги).
  4. Наличие больше одного из трех конституциональных симптомов: потеря более 10 % веса за 6 месяцев, ночные поты, необъяснимая лихорадка (> 37,5º C).

Лечение

Подход к лечению больных истинной полицитемией основан на оценке факторов риска тромбоэмболических осложнений. Всем пациентам рекомендуется отказ от табакокурения, нормализация артериального давления, устранение гиперхолестеринемии и гиперглюкоземии, нормализация веса. Проводится посиндромная симптоматическая и патогенетическая терапия.

Пациенты могут быть стратифицированы в группы высокого или низкого риска на основании возраста и тромбозов в анамнезе.

Категория «промежуточный риск» включает в себя молодых пациентов с сердечно-сосудистыми факторами риска при отсутствии тромбозов в анамнезе.

Пациенты группы низкого риска подлежат активному динамическому наблюдению. С целью контроля гематокрита больным проводят сеансы кровопусканий/эритроцитафереза.

Для профилактики тромботических осложнений пациенты получают терапию антиагрегантами.

Циторедуктивная терапия данной группе больных проводится в случае плохой переносимости кровопусканий, при прогрессировании заболевания, тромбоцитозе более 1500×109/л или нарастании лейкоцитоза.

  • Больные, отнесенные к группе высокого риска, нуждаются в проведении циторедуктивной терапии.
  • Для больных группы промежуточного риска вырабатывается индивидуальная тактика лечения.
  • Рекомендации по лечению истинной полицитемии (Рабочая группа по изучению истинной полицитемии):
  1. Большинство больных со впервые диагностированной истинной полицитемией должны получать лечение кровопусканиями с целью достижения уровня гематокрита не более 0,45, с последующим динамическим наблюдением за развитием симптоматики заболевания.
  2. При индивидуализации терапии обязательно учитывается возраст пациентов. Лечение больных моложе 50-ти лет, без тромботических осложнений в анамнезе и тяжелого гипертромбоцитоза (< 1000×109/л) может предусматривать только кровопускания в сочетании с терапией аспирином (или без него) в дозе 100–375 мг в сутки.

Пациентам старше 70-ти лет с тромботическими осложнениями в анамнезе и тяжелым гипертромбоцитозом рекомендуется проведение терапии миелосупрессивными фармсредствами.

Больные 50–70 лет без тромботических осложнений и тяжелого гипертромбоцитоза получают лечение миелосупрессивными агентами или кровопусканиями, хотя при последнем виде лечения может увеличиваться риск тромботических осложнений.

Возможно привлечение пациентов для включения в программу клинических исследований по использованию таргетной терапии.

  1. Фармсредством выбора для проведения миелосупрессии является препарат гидроксимочевины.
  2. В случаях гипертромбоцитоза возможно использование интерферона-альфа.

Прогноз и исход

Прогноз у пациентов с истинной полицитемией достаточно благоприятный: продолжительность жизни может составлять 10–20 лет (в среднем 13,5 лет), нередко превышает 20 лет. Значительный уровень смертности сохраняется на этапе, который предшествует верификации диагноза.

К самым распространенным осложнениям истинной полицитемии относятся микроваскулярные осложнения, тромбозы и кровотечения, а также подагра и мочекаменная болезнь. Нередко возникают тромбозы крупных артерий, тромботические инсульты, инфаркт миокарда (часто атипичная безболевая форма), из-за замедленного кровотока и повышенной вязкости крови возможны тромбофлебиты.

К самым неблагоприятным сосудистым осложнениям относятся микрососудистые, тромбофилические с клиническими проявлениями в виде эритромелалгии, стенокардии, преходящих нарушениях зрения, тромбозов артериальных и венозных сосудов, ограниченных и множественных, геморрагий и кровотечений.

При длительном течении заболевания опасность прогрессирования с исходом во вторичный миелодиспластический синдром, острый лейкоз или постполицитемический миелофиброз значительно увеличивается.

Истинная полицитемия ( polycythaemia rubra vera)

    Полицитемия вера — это редкое миелопролиферативное новообразование, при котором костный мозг вырабатывает слишком много эритроцитов . Это может также привести к гиперпродукции лейкоцитов и тромбоцитов .

   Большинство проблем со здоровьем, связанных с полицитемией, вызвано тем, что кровь становится гуще в результате увеличения количества эритроцитов. Это чаще встречается у пожилых людей и может быть симптоматическим или бессимптомным.

 Общие признаки и симптомы включают зуд (зуд) и сильную жгучую боль в руках или ногах, которая обычно сопровождается красноватым или голубоватым окрашиванием кожи. Пациенты с полицитемией чаще имеют подагрический артрит .

 Лечение состоит в основном из флеботомии . 

   Пациенты  с полицитемией могут не иметь симптомов быть.  Классическим симптомом полицитемии вера является зуд, особенно после воздействия теплой воды (например, при принятии ванны), который может быть связан с аномальным выбросом гистамина или продукцией простагландина . Такой зуд присутствует примерно у 40% пациентов с полицитемией.

 Подагрический артрит может иметь место у  20% пациентов.  Язвенная болезнь также часто встречается у пациентов с полицитемией вера; скорее всего из-за повышенного гистамина из тучных клеток, но может быть связано с повышенной восприимчивостью к инфекции язвенной бактерией H. pylori .

  Другим возможным механизмом развития язвенной болезни является повышенное высвобождение гистамина и повышенная кислотность желудка, связанная с полицитемией вера.

   Полицитемия вера (PCV), являющаяся первичной полицитемией, обусловлена неопластической  пролиферацией и созреванием эритроидных , мегакариоцитарных и гранулоцитарных элементов с образованием так называемого панмиелоза.

 В отличие от вторичной полицитемии, PCV ассоциируется с низким сывороточным уровнем гормона эритропоэтина (EPO).

 Вместо этого клетки PCV часто несут активирующую мутацию в гене тирозинкиназы  ( JAK2 ), который действует в сигнальных путях рецептора EPO, заставляя эти клетки пролиферировать независимо от EPO

   Классическим симптомом полицитемии вера (и связанной с ней миелопролиферативной болезни, эссенциальной тромбоцитемии ) является эритромелалгия .

  Это жгучая боль в руках или ногах, обычно сопровождающаяся красноватой или синеватой окраской кожи.

 Эритромелалгия вызывается повышенным количеством тромбоцитов или повышенной «липкостью» (агрегацией) тромбоцитов, что приводит к образованию крошечных сгустков крови в сосудах конечности; причем она быстро реагирует на лечение аспирином . 

Пациенты с полицитемией вера склонны к развитию тромбов ( тромбоз ). Серьезное тромботическое осложнение (например, инфаркт  , инсульт , тромбоз глубоких вен или синдром Бадда-Киари ) иногда может быть первым симптомом или признаком того, что у человека полицитемия вера.

        Головные боли, плохая  концентрации и усталость — общие симптомы, которые также встречаются у пациентов с полицитемией.

          Результаты соматического обследования не являются специфическими, но могут включать увеличение печени или селезенки , полнокровие или подагрические узелки . Диагноз часто подозревается на основании лабораторных исследований.

 Общие результаты включают повышенный уровень гемоглобина и гематокрит , отражающие увеличение количества эритроцитов; количество тромбоцитов или лейкоцитов в крови может быть также увеличена. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) снижается из-за увеличения дзета-потенциала .

 Поскольку полицитемия вера является результатом существенного увеличения выработки эритроцитов, у пациентов наблюдается нормальная оксигенация крови и низкий уровень эритропоэтина. (EPO) уровень.

   При первичной полицитемии может быть от 8 до 9 миллионов, а иногда и 11 миллионов эритроцитов на кубический миллиметр крови (нормальный диапазон для взрослых составляет 4-6), а гематокрит может достигать 70-80%. Кроме того, общий объем крови иногда увеличивается вдвое больше нормального.

 Вся сосудистая система может стать заметно наполненной кровью, и время циркуляции крови по всему организму может увеличиться вдвое по сравнению с нормальным значением. Увеличение количества эритроцитов может привести к увеличению вязкости крови в пять раз по сравнению с нормой.

 Капилляры могут закупориться очень вязкой кровью, и поток крови через сосуды имеет тенденцию быть чрезвычайно вялым.

    Как следствие вышесказанного, пациенты  с нелеченной версией полицитемии подвергаются риску различных тромботических событий ( тромбоз глубоких вен , тромбоэмболия легочной артерии ), инфаркту и инсульту и имеют значительный риск синдрома Бадда-Киари (тромбоз печеночной вены) или миелофиброза . Расстрой ство считается хроническим; лекарства не существует Симптоматическое лечение может нормализовать анализ крови, и большинство пациентов могут жить нормальной жизнью годами.

Болезнь чаще встречается у евреев европейского происхождения, чем у большинства нееврейских групп населения. Отмечены некоторые семейные формы полицитемии, но тип наследования неясен.

   Мутация в киназе JAK2 (V617F) тесно связана с версией полицитемии.  JAK2 является членом семейства Janus kinase и делает предшественников эритроидов гиперчувствительными к эритропоэтину (EPO). Выявление этой мутации может быть полезно при постановке диагноза или в качестве цели для будущей терапии. После сбора анамнеза , рекомендуется выполнение следующих тестов: общий анализ крови 

  • общий анализ крови (повышенный гематокрит; нейтрофилы, базофилы, тромбоциты, повышенны у половины пациентов)
  • JAK2 мутация
  • сывороточный ферритин
  • почечные и печеночные пробы

Если мутация JAK2 отрицательна и нет явных вторичных причин, предлагаеются следующие тесты:

  • масса эритроцитов
  • насыщение артериальной крови кислородом
  • УЗИ брюшной полости
  • уровень эритропоэтина в сыворотке
  • аспират костного мозга и трепан
  • цитогенетический анализ
  • культура эритроидной взрывообразующей единицы (BFU-E)
Читайте также:  Влияет ли вич на почки

Другие признаки, которые могут наблюдаться при полицитемии, включают низкую СОЭ и повышенную лейкоцитарную щелочную фосфатазу.

Диагностические критерии для полицитемии вера были недавно обновлены. Это заменяет предыдущие критерии истинной полицитемии .

JAK2-положительная полицитемия вера — диагностика требует наличия обоих критериев

    Без лечения полицитемия может быть смертельной.  Исследования показали, что «1,5–3 года медианной выживаемости при отсутствии терапии были продлены как минимум до 10–20 лет благодаря новым терапевтическим инструментам.

Первой линией терапии считатется венесекция , снижение гематокрита до < 0,45 . Аспирин редуцирует риск тромбоза - наиболее частого осложнения первичной истинной полицитемии. Циторедуктивные препараты , такие как гидроксикарбамид могут также использоваться.

Радиоактивный фосфат ограничен для пожилых пациентов , так как усиливается измненения лейкемической трансформации. 

    Флеботомия является одной из форм лечения, которая часто может сочетаться с другими методами лечения.

 Удаление крови из организма вызывает дефицит железа, тем самым снижая уровень гемоглобина / гематокрита и снижая риск образования тромбов.

 Флеботомия обычно проводится для снижения гематокрита   (процент эритроцитов) ниже 45 для мужчин или 42 для женщин. [19] Было отмечено, что флеботомия также улучшает когнитивные нарушения.

Класс III. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (D50-D89)

Материал опубликован 28 апреля 2015 в 11:30. Обновлён 26 мая 2015 в 12:15.

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 ноября 2012 г. № 650н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при миелопролиферативных заболеваниях, протекающих с гиперэозинофилией и идиопатическим гиперэозинофильным синдромом»

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 18 января 2013 г. № 26587)             Категория возрастная: взрослые Пол: любой             Фаза: хроническая; акселерация; бластный криз Стадия: впервые выявленное             Осложнения: инфекционные; тромбогеморрагические; специфическая инфильтрация             Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь             Условия оказания медицинской помощи: стационарно             Форма оказания медицинской помощи: неотложная; плановая             Средние сроки лечения (количество дней): 50

            Код по МКБ X*(1)

             Нозологические единицы                         С92.7 Другой миелоидный лейкоз                         D72.1 Эозинофилия

  • Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г. № 748н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи женщинам при гипогонадизме»

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 21 января 2013 г. № 26623)             Категория возрастная: взрослые Пол: женский             Фаза: любая Стадия: любая             Осложнения: вне зависимости от осложнений             Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь             Условия оказания медицинской помощи: стационарно, в дневном стационаре             Форма оказания медицинской помощи: плановая             Средние сроки лечения (количество дней): 10

            Код по МКБ X *(1)

            Нозологические единицы                         Е22.1 Гиперпролактинемия                         Е23.0 Гипопитуитаризм                         Е28.3 Первичная яичниковая недостаточность                         Е30.0 Задержка полового созревания                         Е89.3 Гипопитуитаризм, возникший после медицинских процедур                         Е89.4 Нарушение функции яичников, возникшее после медицинских процедур                         Q50 Врожденные аномалии [пороки развития] яичников, фаллопиевых труб и широких связок                         Q96 Синдром Тернера

  1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г. № 861н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при донорстве аутологичного костного мозга»

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 31 января 2013 г. № 26766)             Категория возрастная: взрослые Пол: любой             Фаза: консолидация ремиссии Стадия: ремиссия             Осложнения: вне зависимости от осложнений             Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь             Условия оказания медицинской помощи: стационарно             Форма оказания медицинской помощи: плановая             Средние сроки лечения (количество дней): 10             Код по МКБ Х*(1)             Нозологические единицы

                        С50 Злокачественное новообразование молочной железы

                        С81 Болезнь Ходжкина [лимфогранулематоз]                         С82 Фолликулярная [нодулярная] неходжкинская лимфома                         С83 Диффузная неходжкинская лимфома                         С84 Периферические и кожные Т-клеточные лимфомы                         С85 Другие и неуточненные типы неходжкинской лимфомы                         С88.1 Болезнь альфа-тяжелых цепей                         С88.2 Болезнь гамма-тяжелых цепей                         С90.0 Множественная миелома                         С90.1 Плазмоклеточный лейкоз                         С90.2 Плазмоцитома экстрамедуллярная                         С91.0 Острый лимфобластный лейкоз                         С91.1 Хронический лимфоцитарный лейкоз                         С92.0 Острый миелоидный лейкоз                         С92.1 Хронический миелоидный лейкоз                         С92.4 Острый промиелоцитарный лейкоз                         С92.5 Острый миеломоноцитарный лейкоз                         D46.9 Миелодиспластический синдром неуточненный                         D89 Другие нарушения с вовлечением иммунного механизма, не классифицированные в других рубриках                         Е85 Амилоидоз                         G35 Рассеянный склероз                         К50 Болезнь Крона [регионарный энтерит]                         М05 Серопозитивный ревматоидный артрит                         М32 Системная красная волчанка                         М34 Системный склероз

  • Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1236н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при болезни Виллебранда»

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 18 февраля 2013 г. № 27169)             Категория возрастная: дети Пол: любой             Фаза: плановое стационарное обследование и лечение             Стадия: любая             Осложнение: вне зависимости от осложнений             Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь             Условия оказания медицинской помощи: стационарно             Форма оказания медицинской помощи: плановая             Средние сроки лечения (количество дней): 9             Код по МКБ X*(1)             Нозологические единицы

                        D68.0 Болезнь Виллебранда

  1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1241н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при В12-дефицитной анемии (в дневном стационаре)»

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 23 января 2013 г. № 26691)             Категория возрастная: дети Пол: любой             Фаза: первичный курс Стадия: любая             Осложнения: без осложнений             Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь             Условия оказания медицинской помощи: дневной стационар             Форма оказания медицинской помощи: неотложная             Средние сроки лечения (количество дней): 21             Код по МКБ X*(1)             Нозологические единицы

                        D51 Витамин-В12-дефицитная анемия

  • Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1242н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при болезни Виллебранда (оперативное лечение)»

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 5 марта 2013 г. № 27460)             Категория возрастная: дети Пол: любой             Фаза: кровотечения; кровоизлияния и оперативное лечение             Стадия: любая             Осложнения: вне зависимости от осложнений             Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь             Условия оказания медицинской помощи: стационарно             Форма оказания медицинской помощи: экстренная             Средние сроки лечения (количество дней): 12             Код по МКБ X*(1)             Нозологические единицы

                        D68.0 Болезнь Виллебранда

  1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1279н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи после трансплантации аллогенного костного мозга (обследование и коррекция лечения)»
Читайте также:  Цефазолин. Цефазолин раствор для уколов – инструкция по препарату, применение, цена, формы выпуска, аналоги

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 25 февраля 2013 г. № 27306)             Категория возрастная: взрослые Пол: любой             Фаза: консолидация ремиссии Стадия: ремиссия             Осложнения: вне зависимости от осложнений             Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь             Условия оказания медицинской помощи: стационарно             Форма оказания медицинской помощи: плановая             Средние сроки лечения (количество дней): 7             Код по МКБ X*(1)             Нозологические единицы

                        С81 Болезнь Ходжкина [лимфогранулематоз]

                        С82 Фолликулярная [нодулярная] неходжкинская лимфома                         С83 Диффузная неходжкинская лимфома                         С84 Периферические и кожные Т-клеточные лимфомы                         С85 Другие и неуточненные типы неходжкинской лимфомы                         С90.0 Множественная миелома                         С91.0 Острый лимфобластный лейкоз                         С91.1 Хронический лимфоцитарный лейкоз                         С92.0 Острый миелоидный лейкоз                         С92.1 Хронический миелоидный лейкоз                         С92.4 Острый промиелоцитарный лейкоз                         С92.5 Острый миеломоноцитарный лейкоз                         С94.0 Острая эритремия и эритролейкоз                         С94.2 Острый мегакариобластный лейкоз                         С94.5 Острый миелофиброз                         D46.0 Рефрактерная анемия без сидеробластов, так обозначенная                         D46.1 Рефрактерная анемия с сидеробластами                         D46.2 Рефрактерная анемия с избытком бластов                         D46.3 Рефрактерная анемия с избытком бластов с трансформацией                         D46.4 Рефрактерная анемия неуточненная                         D46.7 Другие миелодиспластические синдромы                         D46.9 Миелодиспластический синдром неуточненный                         D59.4 Другие неаутоиммунные гемолитические анемии                         D61.3 Идиопатическая апластическая анемия

  • Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1524н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при талассемии трансфузионно независимой (в дневном стационаре)»

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 7 марта 2013 г. № 27563)             Категория возрастная: дети Пол: любой             Фаза: любая Стадия: любая             Осложнения: вне зависимости от осложнений             Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь             Условия оказания медицинской помощи: в дневном стационаре             Форма оказания медицинской помощи: плановая             Средние сроки лечения (количество дней): 5             Код по МКБ X*(1)             Нозологические единицы

                        D56.0 Альфа-талассемия

                        D56.1 Бета-талассемия                         D56.2 Дельта-бета-талассемия                         D56.8 Другие талассемии                         D56.9 Талассемия неуточненная                         D58.2 Другие гемоглобинопатии

Категории: приказ; стандарты; МКБ Х.

Истинная полицитемия — Причины, Симптомы, Диагностика и Лечение | Спиженко

Истинная полицитемия (ИП)– это клональное миелопролиферативное заболевание хронического характера с относительно доброкачественным течением, поражающее гемопоэтические стволовые клетки и сопровождающееся пролиферацией трех ростков кроветворения. Для него характерно увеличение количества эритроцитов, повышение концентрации гемоглобина, форменных элементов крови (лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов) и общего объема крови.

Также истинная полицитемия известна как , болезнь Вакеза, истинная, или красная, эритремия. Принадлежит к орфанным (редким) заболеваниям. В основном поражает людей старше 60 лет, чаще мужчин. У молодежи болезнь встречается  реже но протекает более неблагоприятно.

Согласно МКБ-11 ИП присвоен код 2A20.4.

Причины

Точные причины болезни пока неизвестны. Ученые предполагают, что существенную роль в развитии патологических изменений играют наследственная предрасположенность, воздействие ионизирующей радиации и токсических веществ.

У 20-30% больных эритремией обнаруживают хромосомные аномалии (https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskie-rekomendatsii-po-diagnostike-i-terapii-ph-negativnyh-mieloproliferativnyh-zabolevaniy-istinnaya-politsitemiya-1/viewer).

Увеличивается вероятность развития эритремии у сотрудников похоронных агентств, бальзамирующих тела, у лиц, вынужденных часто контактировать с бензином и другими нефтепродуктами, а также подвергающихся низким дозам радиации. У людей, переживших атомную бомбардировку Нагасаки и Хиросимы, высокий риск возникновения ИП не замечен.

Симптомы болезни

Клинические проявления ИП разделяют на 2 группы:

  1. Плеторический («плетора» – полнокровие) синдром – увеличивается масса эритроцитов, из-за чего:
  • — возникают головные боли и головокружения;
  • — повышается давление;
  • —  кожа и слизистые оболочки приобретают синюшный или красно-вишневый оттенок;
  • — тревожит кожный зуд;
  • — конъюнктива окрашивается в красный цвет;
  • — ухудшается зрение, перед глазами «мелькают мушки»;
  • — развивается эритромелалгия – периодически расширяются мелкие сосуды, что провоцирует покраснение пальцев на руках и ногах, невыносимую жгучую боль и жжение;
  • — возникают тромбозы, недостаточность мозгового кровообращения ;
  • — наблюдаются приступы стенокардии.
  • 2.Миелопролиферативный синдром обусловливается гиперплазией трех ростков кроветворения: эритроидным, гранулоцитарным, мегакариоцитарным 

При истинной полицитемии часто развиваются миелоидная метаплазия селезенки и спленомегалия (увеличиваются размеры селезенки). Самые частые осложнения – тромбозы (встречаются у 39% больных), тромбоэмболии и кровотечения (десневые, носовые, желудочно-кишечные, меноррагии).

Риск трансформации истинной полицитемии в острый миелоидный лейкоз равняется 5%, а в миелофиброз – меньше 10% (https://cyberleninka.ru/article/n/istinnaya-politsitemiya-sovremennye-predstavleniya-o-patogeneze-diagnostike-lechenii/viewer).

При истинной полицитемии симптомы зависят от стадии:

  • Стадия I (малосимптомная). Основные признаки (плетора, эритроцитоз, кожная гиперемия) умеренные, количество лейкоцитов и тромбоцитов, размеры селезенки в норме, сосудистых осложнений и проявлений фиброза нет. Повышается артериальное давление, нарушается циркуляция крови. Продолжительность – 5 и более лет.
  • Стадия IIA (эритремическая). Миелоидная метаплазия селезенки отсутствует. Выражены кожная гиперемия, гепатоспленомегалия, инъецированность склер. Общий анализ крови показывает тромбоцитоз, эритроцитоз, нейтрофилез, а исследование костного мозга – очаговый миелофиброз, тотальную трехростковую гиперплазию, нередко – ретикулиновый фиброз. Часто встречаются тромбоэмболические осложнения.
  • Стадия IIB (эритремическая). Присутствует миелоидная метаплазия. Развивается гепатоспленомегалия – одновременно увеличиваются в размерах печень и селезенка. Общий анализ крови выявляет лейкоцитоз, сдвинутый до миелоцитов, возможно понижение количества тромбоцитов и эритроцитов. При диагностике костного мозга заметен очаговый миелофиброз и панмиелоз.
  • Стадия III (постэритремическая, анемическая) – терминальная. Резко понижается концентрация форменных элементов крови и гемоглобин. Становятся заметны симптомы опухолевой интоксикации, присоединяются геморрагические осложнения. Развивается миелофиброз, возникновение бластного криза.

Диагностика заболевания

На первичном приеме врач выслушивает жалобы и изучает анамнез болезни. Также он проводит физикальный осмотр, при котором осматривает кожный покров и слизистые оболочки, оценивая их пигментацию, наличие геморрагий, отеков, трофических расстройств.

  1. Затем специалист направляет пациента на лабораторную и инструментальную диагностику, которая может включать:
  2. * клинический, биохимический и молекулярно-генетический анализ крови;
  3. * коагулограмму;
  4. * исследование обмена железа;
  5. * анализ крови на ВИЧ-инфекцию и гепатиты;
  6. * трепанобиопсию костного мозга с последующим цитологическим, гистологическим и гистохимическим анализом биоптата;
  7. * допплерографию церебральных артерий;
  8. * УЗИ органов брюшной полости.

Основным маркером для установления диагноза является мутация гена Jak-2, которая встречается у 95% пациентов. Также у пациентов с ИП  уровень эритропоэтина должен быть снижен либо быть на нижней границе нормы и никогда не бывает повышенным, что изначально используется для дифференциальной диагностики. 

Лечение полицитемии

  • При ИП терапия направлена на:
  • * предотвращение и устранение тромбогеморрагических осложнений;
  • * контроль и ослабление симптомов опухолевой интоксикации (зуд, потливость, лихорадку);
  • * снижение риска нарушений микроциркуляции крови и возникновения острого лейкоза;
  • * предупреждение развития осложнений при беременности и операциях;
  • повышение качества жизни.
  • При выборе метода лечения врач учитывает выраженность клинических проявлений, стадию заболевания, возраст и образ жизни больного, наличие сопутствующих патологий, риск развития тромбоза.
  • Медикаментозная терапия включает прием:
  • * сосудистых препаратов – предотвращают нарушения кровообращения;
  • * антиагрегантов и антикоагулянтов – предупреждают образование тромбов и развитие тромбозов;
  • * цитостатиков – подавляют рост опухоли;
  • * ингибиторов янускиназ или гидроксимочевины – уменьшают размеры селезенки и другие проявления болезни;
  • * интерферона – подавляет пролиферацию;
  • * антигистаминов – устраняют зуд.
  • Дополнительно удаляют часть крови (флеботомии) и эритроцитов (эритроцитафарез).

При ИП 10- летняя выживаемость составляет 77,7%, а средняя общая выживаемость равняется 20,2 года (https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskie-rekomendatsii-po-diagnostike-i-terapii-ph-negativnyh-mieloproliferativnyh-zabolevaniy-istinnaya-politsitemiya-1/viewer).

При развитии бластного криза продолжительность жизни – не более полугода  (https://stgmu.ru/userfiles/depts/academy/vestnik_molodogo_uchenogo/14-2016_3.pdf#page=19).

  1. В основном больные ИП умирают от нарушений функционирования внутренних органов, тромбозов, инфекционных и геморрагических осложнений.
  2. Список источников:
  3. https://cyberleninka.ru/article/n/chto-nam-izvestno-ob-istinnoy-politsitemii-obzor-literatury-i-sobstvennye-dannye/viewer
  4. https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskie-rekomendatsii-po-diagnostike-i-terapii-ph-negativnyh-mieloproliferativnyh-zabolevaniy-istinnaya-politsitemiya-1/viewer
  5. https://cyberleninka.ru/article/n/istinnaya-politsitemiya-sovremennye-predstavleniya-o-patogeneze-diagnostike-lechenii/viewer
  6. https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-predstavleniya-o-diagnostike-i-lechenii-istinnoy-politsitemii/viewer
  7. https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskie-rekomendatsii-po-diagnostike-i-terapii-ph-negativnyh-mieloproliferativnyh-zabolevaniy-istinnaya-politsitemiya/viewer
  8. https://cyberleninka.ru/article/n/istinnaya-politsitemiya-obzor-literatury-i-sobstvennye-dannye/viewer

https://stgmu.ru/userfiles/depts/academy/vestnik_molodogo_uchenogo/14-2016_3.pdf#page=19

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector